Ricardo Paz
Rev HPC ; :
Un interés permanente del comité editorial de esta revista fue lograr que los médicos del hospital escribieran sus recuerdos de los hechos que juzgan interesantes o importantes de su vida profesional. Muy pocos respondieron a esta invitación, y alguno, como el Dr. Ricardo Paz, invocó sanos escrúpulos para cancelar momentánemanete su publicación. Las circunstancias han tristemente cambiado y estas gratas páginas están ahora al alcance de todos y formarán parte de la memoria institucional, así como enriquecerán el recuerdo que guardamos de su autor.
Mis maestros de medicina de post grado
Dí la última materia en diciembre de 1955, una semana después me casé y en marzo de 1956 ingresé con el nombramiento de médico concurrente honorario a la Sala 16 del Hospital Municipal Alvear de Buenos Aires. El Jefe era el Profesor (de semiología) Dr. Juan Agustín Etchepareborda. La Sala 16 tenía 60 camas para hombres y estaba virtualmente dividida en sectores de seis camas que estaban a cargo de uno de los médicos de los hospitales que actualmente llamaríamos de staff. Uno de ellos era el Dr. Adalberto Goñi, también profesor de semiología. Considero que ambos fueron mis primeros maestros de medicina. A ambos se les notaba el placer que les producía enseñarnos al lado de la cama del enfermo, a un grupo de amigos recién egresados que invadimos la Sala 16. Estaban los hermanos Miguel y Abel Tezanos Pinto, Mariano Guerrero, Ricardo Peña y yo. El otro amigo del grupo de pre-grado, Vicente Gutierrez, se orientó a la cirugía y su carrera brillante es bien conocida. Todas las mañanas nos apurábamos para cumplir con las obligaciones del sector que teníamos asignado y para ir a ver los «ingresos interesantes» con Etchepareborda o con Goñi.
Etchepareborda tendría unos 60 años y era un gran semiólogo, de los de antes como ya se decía. Igual que todos, auscultaba los pulmones con pañoleta, pero la de él era de hilo de Irlanda con monograma. El estetoscopio era para el corazón, y era mal visto usarlo para la auscultación pulmonar. Siempre hacía toser a los enfermos, percutía la silueta cardíaca y nos hizo conocer y disfrutar de la auscultación, palpar el hígado, el bazo, el abdomen, mirar todo y tratar de orientar el diagnóstico antes de ver ninguna placa o pedir análisis. Nos interrogaba con suma prudencia por no dejarnos pagando y todos lo queríamos. Siempre estábamos al acecho de rales de diferentes tipos secos o húmedos; el velcro era desconocido. De tanto en tanto hacíamos cola para auscultar sonidos como el retintín metálico... la pectoriloquia áfona, soplos tubarios, frotes pleurales y pericárdicos o soplos diastólicos aspirativos eran de todos los días. En esos años de tuberculosis pulmonar florida y pulmones destruidos, Laennec era nuestro ídolo. Recuerdo frotes pericárdicos de un timbre tan agudo que daba ganas de tratarlos con una alcuza...
El Dr. Goñi era más joven y también un gran maestro. Palpaba los bazos que a otros se le escapaban y sus clases junto a la cama de los enfermos eran el estímulo para que fuésemos a estudiar. Nos mandaba a leer artículos y sobre todo libros. Tenía el don de la conversación, con un anecdotario siempre entretenido. Era íntimo amigo del Dr. Alfredo Lanari y de Bonifacio Del Carril, un destacado experto en relaciones exteriores y cuestiones limítrofes, coleccionista de arte, bibliófilo, que todavía es articulista de La Nación. También lo era de Oscar Croxatto, un patólogo muy mentado que posteriormente influyó en mi carrera. A Goñi le gustaba hablar de medicina pero también de otros temas. La política universitaria la conocía de cerca porque era profesor adjunto. Había sido un rugbier internacional, como Alfredo Lanari, y le interesaba, como a todos nosotros, el deporte en general. Tenía amigos y pacientes en muchos círculos destacados y le gustaba conversar con la gente joven, de modo que con él nos sentímos siempre cómodos y estimulados. Con los Dres. Norberto Quirno, fundador del CEMIC y con Oscar Croxatto, Goñi publicó el primer caso argentino de anuria por necrosis tubular aguda (nefrosis del nefrón distal, la llamaban), tratado exitosamente en la era pre-diálisis. El paciente era un médico. En aquella época los tratamientos eran peligrosísimos porque se trataba de hacer orinar a los pacientes a fuerza de sobrehidratarlos, por lo que muchos morían de edema agudo de pulmón. A otros se los decapsulaba para disminuir la presión intrarrenal aumentada por edema. Se llegaba a esta decisión a los 10 o 12 días de oligoanuria, cuando espontáneamente muchos enfermos empezaban a orinar, y por esa coincidencia se mantuvo vigente durante un tiempo esa terapéutica tan agresiva como inútil. En ese trabajo recomendaban la prudencia y el saber esperar la crisis diurética manejando el medio interno. Toda una novedad en ese momento. Debe recordarse que estoy hablando de la época pre-diálisis. La comunicación la hizo el Dr. Croxatto en la AMA y por error en el programa, decía «wefrón» en lugar de nefrón. Este error lo repitió Croxatto a lo largo de toda la presentación para deleite del auditorio.
Etchepareborda y Goñi venían con nosotros a ver las autopsias que les parecían de interés pese a que el patólogo no era de los mejores. Nos causaba mucha gracia que se sorprendiera cada vez que encontraba las suprarrenales y decía con una gran sonrisa: las suprarrenales están, como si siempre esperara una agenesia....
La concurrencia al Alvear duró cerca de dos años, pero como la actividad terminaba poco después del mediodía, nuestras tardes eran difíciles de llenar.
Estaba bien la idea de estudiar Cecil, hacer algún cursillo y ganarse el sustento con guardias, o peor, con cargos burocráticos producto de algún acomodo. Un privilegio que a pocos nos faltaba teniendo en cuenta que no existía la actual plétora de médicos, aunque la distribución ya era mala. Yo ingresé a la actualmente desaparecida Asistencia Pública (Esmeralda 66), donde me desempeñé como médico inspector de la Secretaría de Inspección y Contralor y poco después a la obra social docente (DOSME) como médico de guardia.
Así las cosas, después de alguna siesta más prolongada de lo deseable en la que desperté de mal humor, con el Cecil en la mano y una sensación de vacío y frustración, comencé a vislumbrar un fracaso seguro y me decidí a pedir una entrevista con uno de los grandes universitarios argentinos, a quien ya conocía personalmente. Se trataba del recientemente recuperado para la actividad universitaria Dr. Eduardo Braun Menéndez, profesor de fisiología, sucesor del Dr. Aldo Imbriano que fue el descubridor de la fisiología justicialista. Me recibió en su despacho y después de enterarse de mi problema y mi deseo de irme a USA a hacer una residencia, me aconsejó dejar ese proyecto para más adelante y aprender antes en la Argentina las cosas que se podían aprender aquí y recién entonces tratara de conseguir una beca de perfeccionamiento en el exterior. Además, lo que me recomendaba era que si lo que me gustaba era la clínica médica, que entrara a la tercera cátedra, que todavía estaba en Charcas y Uriburu, recientemente a cargo del Profesor Alfredo Lanari. Tal era el predicamento de Braun Menéndez que seguí su consejo al pie de la letra y me fui a ver a Lanari, a quien no conocía ni de vista. La primera vez que lo había oído nombrar había sido en un trabajo práctico de Clínica Médica, justamente en la tercera cátedra, cuando estaba a cargo del profesor Alberto Taquini. Allí un cardiólogo, el Dr. Abel Bengolea, lo mencionó al pasar como la persona más inteligente que conocía. Creo que esa fue la época en que estaba trabajando en el Ecuador. Años después lo conocí personalmente en el mismo despacho que había sido de Taquini. Lanari me recibió y recuerdo que me dijo que en su servicio no iba a encontrar mejores médicos que Etchepareborda y Goñi, pero posiblemente la Cátedra fuera trasladada al Tornú, a lo que sería el Instituto de Investigaciones Médicas (actual Lanari) y que allí iba a poder trabajar todo el día, con lo cual desaparecería el problema de las tardes. Eso sí, me advertía que a todos los que querían entrar a su servicio les imponía la condición de trabajar por lo menos seis meses en una de tres disciplinas básicas: Anatomía Patológica con Croxatto, Fisiología con Braun Menéndez o Farmacología.
Opté por la patología y me fui al hospital Muñiz a ver a Croxatto. (Hace unos años describí su ámbito de trabajo, por cierto heterodoxo.) Era un porteño de pura cepa, lo que no le impidió ser el Jefe de Patología del cercano hospital Británico. Allí ingresé con Enrique Hernández, también enviado por Lanari y Carlos Garrido, que había sido mandado por Bernardo Houssay. Se ve que era una consigna debida, por un lado, para asegurarse que los que entraban a sus servicios tenían un indudable interés, y por otro, para que se formaran patólogos, porque conocían a Croxatto y sabían que algunos se quedarían con él, cosa que deseaban, porque en ese momento la patología era una especialidad crítica. Más tarde vinieron Juan Antonio Barcat, Daniel González Cueto, Gloria Olmedo y otros, que con el tiempo ocuparon cargos de jefes de patología en grandes hospitales de Buenos Aires y Gran Buenos Aires y a su vez formaron patólogos en el sistema de residentes. El método croxattiano de enseñanza era global e intensivo. Pasábamos con él gran parte del día, almorzaba con nosotros en el pabellón de becarios de la cátedra de tuberculosis del Dr. Raúl Vaccarezza. Tenía un cuaderno ad-hoc donde ilustraba sus argumentos con dibujos. Sabía dibujar, pintar, esculpir, escribir y rimar. El cirujano de tórax Oscar Vaccarezza, también buen rimador, mandaba a veces los pedidos de biopsias pulmonares en verso y los informes también le volvían rimados. Croxatto nos tenía hipnotizados al punto que todos cedimos a la fuerte presión a la que nos sometió para que nos dedicáramos a la patología. Fue el primer profesor de patología de la Universidad del Salvador donde me llevó de Jefe de Trabajos Prácticos. Sus temas eran muchos y fue realmente una de las personas más estimulantes que he conocido. La ventaja de reconocer a alguien como maestro y hacerse adicto a sus enseñanzas nos ayudó mucho a aprender rápido, algo que los rebeldes con o sin causa debieran tener en cuenta.
Poco después, sin renunciar al Muñiz ni al Británico, Croxatto aceptó el pedido de Lanari de organizar el servicio de Patología del Instituto de Investigaciones Médicas y me llevó con él a ocupar el primer cargo rentado que tuve en la especialidad. Cuando se cursaba la segunda camada del Salvador obtuve una beca externa del CONICET para trabajar en Londres bajo la dirección de Sir Roy Cameron, FRS (Fellow de la Royal Society) en los años 1960 y 1961. Salvo alguna visita esporádica a Montevideo, era mi primer viaje al extranjero y lo hice en barco, acompañado por mi primera esposa y dos hijos de 5 años y 6 meses respectivamente.
Guardo los mejores recuerdos de Londres y de mi estadía en el laboratorio de Cameron en el University College Medical School.
Cameron, discípulo de Aschoff, resultó otro admirable maestro que reunía las raras dotes de gran diagnosticador y, al mismo tiempo, destacado investigador experimental. Era un centro de avanzada en varios temas de patología básica y Cameron me recomendó trabajar con W. Spector, que era un experto en inflamación que estaba publicando numerosos trabajos sobre el tema, rivalizando con el equipo que trabajaba en Oxford en el laboratorio de Florey que había sido premio Nobel por sus trabajos con Flemming y la penicilina. Lo que hicimos con Spector fue provocar respuestas inflamatorias mediante la inyección de diferentes substancias en la piel abdominal de ratas y observar la secuencia de células que aparecían en el exudado. Polinucleares y mononucleares. La hipótesis era que diferentes substancias serían trópicas para poli o para mononucleares, pero lo que mostró ese trabajo fue que ambos tipos celulares migraban simultáneamente, aunque a diferente velocidad, y que el predominio de unos u otros en el exudado dependía de factores que se analizaban en el desarrollo del trabajo. Esta visión del problema era original y en buena medida sigue siendo aceptada. El trabajo tuvo muy buena recepción y todavía es citado en libros de patología básica.
Otro trabajo fue sobre necrosis tubular renal provocada con nitrato de uranilo en ratas. Se publicó en Nature pero fue justamente olvidado.
Fue ese un período extraordinariamente estimulante y después de tantos años, mi estadía en Londres y los viajes que pude realizar al Continente durante vacaciones y al finalizar la beca siguen frescos en mi memoria y me ayudaron a conocer un poco el mundo y a madurar en muchos aspectos aparte de los profesionales.
Cameron, al igual que Houssay, se ocupaba de sus becarios y como ambos eran miembros de la Royal Society se ocuparon de mí por correspondencia y fueron muy generosos conmigo. En una oportunidad, Cameron me invitó a cenar al Royal Society Dinners Club y compartí la mesa con Florey* y Medawar** dos premios Nobel. No lo podía creer. Me hicieron la broma de que a los postres era una tradición que los invitados debían hablar, pero por suerte el que habló fue Cameron, que contó su reciente viaje a Padua, donde había sido invitado para hablar en el centenario de la publicación de la gran obra de Morgagni «De sedibus, et causus morborum per anatomen indagatis», publicada en 1761. Fue el primero en correlacionar los hallazgos patológicos con la historia clínica. Florey me preguntó por su amigo Ignacio Pirosky, que en esos días dirigía el Instituto Malbrán y que sería echado por el gobierno militar que derrocó a Arturo Frondizi. En el año 1961 la Argentina estaba en el mapa científico; Borges, con ayuda francesa, ingresaba a la literatura universal y muchos argentinos confiábamos casi ciegamente en el resurgimiento de nuestro país, al que extrañábamos y al que volvimos esperanzados. Pero volviendo a Sir Roy, como todos lo llamábamos, era autor de un voluminoso tratado «The Cell» y abrió líneas de investigación originales en diversos temas. Sus diseños experimentales eran imaginativos. Para que se comprenda lo que era un experimento crucial en esa época que no volverá, basta un ejemplo. Se discutía si la calcificación de la cáscara de huevos de las aves se debía a una secreción activa del epitelio del oviducto o si la membrana del huevo tenía la propiedad de hacer que se depositara el calcio en su superficie. El experimento crucial, cuyo autor he olvidado, resolvió la incógnita al conectar al recto con el oviducto de gallinas y observar que las materias fecales salían del oviducto calcificadas. Cameron decía que le hubiera gustado ser el autor de ese experimento. Él tuvo uno no menos ingenioso con respecto a la causa de la esplenomegalia que se asocia a la cirrosis hepática. ¿Era solamente la hipertensión portal o había algo más? El modelo consistió en marsupialzar en el subcutáneo el polo del bazo de ratas y luego de un tiempo separarlo por completo de la circulación portal. Después provocar cirrosis con intoxicación por tetracloruro de carbono. Observó que el segmento marsupialzado, que no estaba sometido a hipertensión portal, también se agrandaba; por consiguiente, debía existir algún otro factor. Cuando tenía la suerte de tener hallazgos inesperados, no dejaba pasar la oportunidad. Poco antes de mi llegada a Londres había descubierto por casualidad un modelo de edema agudo de pulmón neurogénico. La cosa fue más o menos así: estaba inyectando substancias fibrinogénica intratecales para ver si la formación de fibrina producía la oclusión de los agujeros de Magendie y Lushka. Lo que buscaba era un modelo de hidrocefalia experimental, pero en vez observó el desarrollo inmediato de edema agudo de pulmón y se dedicó de lleno a su estudio, olvidando la hidrocefalia. La mayoría de esos trabajos pueden encontrarse en el Journal of Pathology & Bacteriology (ahora se llama Journal of Pathology) del que era editor. Durante la guerra fue elegido para solucionar problemas como el tratamiento de quemaduras, cosa que logró mejorar con notable éxito, y en Porton, un centro de la Royal Navy, realizó un estudio sobre las lesiones de guerra que producían las explosiones acuáticas. Cuando los ingleses tienen un problema que resolver, eligen a sus mejores hombres y los ponen a estudiarlo y así han resuelto muchos y ganado muchos premios Nobel.
*Lord Howard Walter Florey. Premio Nobel en Medicina, año 1945, por el descubrimiento de la penicilina y sus efectos curativos. Compartieron este premio Sir A. Flemming y Sir Ernst B. Chain.
** Sir Peter Brian Medaward. Premio Nobel de Medicina, año 1960, por el descubrimiento de la tolerancia inmunológica. Premio compartido por Sir F. Macfarlane Burnet.
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