Sergio Nemi, Miguel Maxit
Rev HPC ; :
INTRODUCCIÓN
La lipomatosis simétrica múltiple (LSM) es una enfermedad de etiología desconocida caracterizada por múltiples depósitos de tejido adiposo, distribuidos en forma simétrica, ubicados característicamente en el cuello, la nuca, los hombros, el tronco y la parte proximal de los miembros, respetando cara, antebrazos, piernas, manos y pies.
La primera descripción de esta enfermedad fue hecha por Benjamín Brodie en 1846. Posteriormente Otto Madelung (1888), y 10 años después. Launois y Bensaude presentaron dos series de 35 y 30 pacientes respectivamente.
Desde la descripción original de Brodie en 1846, aproximadamente 300 casos fueron reportados en la literatura.
Se le han asignado diferentes nombres a esta enfermedad, que se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Nombres atribuidos a la enfermedad.
| Enfermedad de Madelung |
| Enfermedad de Launois-Bensaude |
| Lipomatosis cefalotorácica |
| Lipomatosis cervical benigna familiar |
| Lipomatosis simétrica benigna |
| Lipomatosis simétrica múltiple |
| Lipomatosis simétrica difusa |
| Adenolipomatosis simétrica |
| Lipomatosis simétrica indolente |
CASO CLÍNICO
Un paciente de 75 años de edad, con antecedentes de tabaquismo severo desde los 20 a los 45 años, alcoholismo crónico desde los 20 años, hematoma subdural traumático a los 60 años (drenado quirúrgicamente), fue internado en nuestro hospital por un absceso en campo medio pulmonar derecho complicado con empiema pleural.
Al exámen físico se observaron múltiples masas en cuello, tronco, brazos y axilas de consistencia blanda, compatibles con lipomas (fig. 1).
Refería tener estas masas desde hace por lo menos 30 años y nunca le molestaron.
Figura 1. En estas fotos se observan los acúmulos lipídicos característicos que presenta nuestro paciente.
Vivió siempre en el campo hasta tres años antes de la internación, en que se mudó a la ciudad.
Tenía evidencias clínicas de neuropatía periférica, y hasta el momento nunca presentó síntomas de compresión esofágica o traqueal.
Hace unos años le diagnosticaron un «bocio benigno». Se le realizó una biopsia de la zona del cuello que posteriormente pudimos revisar, que mostró tejido adiposo maduro con tabiques fibrosos.
Durante la internación se realizaron ecografía de partes blandas (de la zona del cuello y de la nuca) y resonancia magnética del cuello y del tórax, observándose imágenes compatibles con infiltración grasa (fig. 2).
Figura 2. Imágenes de RMI que muestran la infiltración grasa no encapsulada en profundidad, pero sin invasión de los tejidos adyacentes.
Los resultados de los análisis de laboratorio de ese momento se detallan en la tabla 2.
Respecto al cuadro del absceso pulmonar por el que fue internado, la evolución clínica con el tratamiento fue favorable, y pudo ser dado de alta en buen estado luego de 18 días.
Se sospechó que la zona del absceso podría corresponder a una masa pulmonar abscedada. En la RMI de tórax se observaron 2 imágenes compatibles con nódulos pulmonares de 1,5 y 2,5 cm.
Se realizó una broncoscopía que fue normal, y un citológico del esputo que fue negativo para células neoplásicas (se decidió seguimiento).
Tabla 2. Resultados de laboratorio.
| Creatinina (mg/dl) | 0,8 |
| Glucemias | normales |
| Sodio (mEq/l) | 132 |
| Potasio (mEq/l) | 3,3 |
| Hematocrito (%) | 33,8 |
| VCM | 111 ul |
| Plaquetas (mm3) | 643.000 |
| Glóbulos | 16.000 (S 84% / L 13% / M 3%) |
| blancos (mm3) | (a los 3 meses: 5.700) |
| Eritrosedimentación | >150 mm en la 1º hora (a los 3 meses: 22) |
| LDH | 237 UI/l (V.R.:240-480 UI/l) |
| Tiempo de protromb. | 13,2 seg. (85%) |
| Colesterol total (mg/dl) | 118 |
| LDL (mg/dl) | 76 |
| HDL (mg/dl) | 25 |
| Triglicéridos (mg/dl) | 83 |
EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA
Afecta predominantemente varones en una proporción 15:1. El rango más frecuente de edad de comienzo es entre los 20 y 60 años. La mayor incidencia es en la zona del mar Mediterráneo (en Italia se da en hasta uno de 25.000 varones).
Si bien hay descritos casos familiares con herencia para algunos autosómica dominante y para otros autosómica recesiva, la mayoría son esporádicos.
Hay dos subtipos descritos. El tipo 1 se da en varones con índice de masa corporal (IMC) normal o bajo. Se observan masas circunscriptas de tejido graso con atrofia progresiva del tejido graso no involucrado.
El tipo 2 se debe diferenciar de la obesidad simple, ya que la infiltración grasa es más difusa, se da en ambos sexos, y el IMC generalmente es alto. Ambos tipos respetan antebrazos y piernas.
Hay un período de aproximadamente 1-2 años de crecimiento rápido de las masas lipomatosas, seguido por años de lenta progresión. Luego de traumatismos o cirugías pueden inducirse nuevos crecimientos rápidos.
Las localizaciones más frecuentes se ilustran en la figura 3.
Cuando las masas alcanzan tamaños importantes pueden limitar la movilidad de miembros superiores y del cuello.
La disnea y la disfagia que se observa en algunos pacientes puede ser por compresión de la grasa adyacente, pero también por un carcinoma de vía aérea superior, por lo que siempre se deben descartar si aparecen estos síntomas.
También se pueden producir síndromes de compresión mediastinal.
Hay un solo caso descripto de degeneración maligna a liposarcoma mixoide.
Figura 3. Esquema con las localizaciones de acúmulos lipídicos en la enfermedad de Madelung, según una serie publicada de 19 pacientes (1) (los números indican porcentajes).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, especialmente en los casos típicos, apoyado por imágenes obtenidas por ecografía, tomografía o resonancia.
ASOCIACIONES
Existe una asociación casi absoluta con el alcoholismo crónico. Se han propuesto otras asociaciones (tabla 3), aunque muchas se pueden adjudicar al hábito alcohólico, como la anemia macrocítica y las alteraciones del hepatograma, y otras no son constantes en las diferentes series publicadas.
Existe un aumento en los niveles de HDL colesterol y disminución de los de LDL en algunos pacientes, con un marcado incremento de la actividad de la lipoproteinlipasa en el tejido adiposo.
Hay acuerdo en que la neuropatía periférica de tipo desmielinizante que se observa en el 80-90% de los pacientes (en orden de frecuencia es sensitiva, autonómica y motora), no es debida al alcoholismo (probablemente sea un factor contribuyente) sino parte integral de la enfermedad.
Tabla 3. Asociaciones propuestas.
| Alcoholismo crónico |
| Neuropatía periférica |
| Anemia con VCM elevado* |
| Alteraciones hepáticas* |
| Hiperuricemia* |
| Dislipemia |
| Diabetes mellitus |
| Hipotiroidismo |
| Acidosis tubular renal |
| Carcinoma de vías aéreas superiores |
| Otros carcinomas (pulmón, lengua, Kaposi, entre otras) |
| * Alteraciones que se adjudican al alcoholismo. |
FISIOPATOLOGÍA
La patogenia de la enfermedad aún no ha sido determinada, aunque existen varias hipótesis.
Se describió una alteración en la lipólisis mediada por estímulos adrenérgicos en las zonas de acumulación lipomatosa y no en el tejido adiposo normal de los pacientes, lo que llevó a intentos de tratamiento con agonistas beta-2 que resultaron infructuosos. Según esta hipótesis se trataría de un defecto en la movilización de triglicéridos limitado a las zonas afectadas.
Algunos autores sugieren que se trata de un tipo particular de neoplasia, cuyo origen serían los adipocitos de la grasa parda. Otra hipótesis sugiere que la acumulación de triglicéridos se da en áreas de residuos embrionarios de tejido adiposo pardo.
Los adipocitos de las zonas de las lipomatosis son de características normales pero de menor tamaño, lo que sugiere hiperplasia celular.
Se ha sugerido que una disfunción mitocondrial sea la causante del cuadro, al menos en un subgrupo de pacientes con LSM. A favor de esta teoría, algunos pacientes con el «Síndrome MERRF» (myoclonic epilepsy and ragged-red fibers), cuyo origen es una disfunción mitocondrial, tienen lipomatosis similares a las de la LSM. Por otra parte en pacientes con LSM, se observaron fibras musculares rojas desorganizadas (ragged-red fibers), alteraciones en la cadena respiratoria mitocondrial, y múltiples deleciones y mutaciones puntuales en el ADN mitocondrial.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Algunos de los diagnósticos diferenciales propuestos (que se plantean fundamentalmente al comienzo del cuadro) se describen en la tabla 4, aunque en los casos típicos como el de nuestro paciente, se podría afirmar que no existen diagnósticos alternativos.
Tabla 4. Diagnósticos diferenciales.
| Patología tiroidea (bocio, carcinomas, y otros) |
| Quistes cervicales |
| Tumores benignos y malignos (hemangiomas, lipomixangiomas, etc) |
| Cuello de búfalo (enfermedad de Cushing, inhibidores de la proteasa) |
| Enfermedades linfoproliferativas, metástasis linfáticas |
| Algunas formas de distrofia muscular |
| Enfermedad de Von Recklinghausen |
| Lipomatosis familiar múltiple |
| Lipomatosis dolorosa (Síndrome de Dercum) |
| Neurolipomatosis de Alsberg |
| Lipomatosis nodular de Krabbe y Bartels |
| Lipomatosis de Touraine y Renault |
| Lipoma múltiples secundarios a lesiones intracraneales (Síndrome de Fröhlich) |
| Pseudolipomatosis de Verneuil y Potain |
TRATAMIENTO
Se recomienda la abstinencia alcohólica y bajar de peso, aunque esto no revierte ni detiene la progresión de la enfermedad una vez establecida.
En el tiempo se fueron ensayando diferentes tratamientos, pero el único que demostró ser efectivo es la resección quirúrgica o por liposucción. Se reserva para los casos en los que hay compromiso funcional o por razones estéticas, debido a que son masas no encapsuladas cuya escisión completa es muy difícil, y frecuentemente recidivan.
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