DIAGNÓSTICO
Pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG)

La pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG) es una enfermedad infrecuente caracterizada por una erupción pustulosa, amicrobiana, de inicio agudo, luego de una infección viral o ingesta de fármacos, en pacientes sin historia previa de psoriasis, con resolución espontánea (1,2).
Fue clasificada como psoriasis pustulosa de Von Zumbusch durante muchos años.
En 1968 Baker y Ryan fueron los primeros en asumir que la PEAG representaba una entidad aparte (3).

En 1980 Beylot y colaboradores acuñaron el término utilizado actualmente (4) y en 1991 Roujeau y colaboradores establecieron los criterios diagnósticos (2).

Etiología
La causa más frecuente de PEAG es la ingesta de fármacos, de los cuales los más frecuentes son los antibióticos, principalmente betalactámicos y macrólidos (tabla 1) (7-9).
Otra de las causas son las infecciones virales tales como las provocadas por enterovirus (coxsackie y echovirus), parvovirus B19, adenovirus, hepatitis B, Ebstein-Barr, citomegalovirus, mycoplasma (5,6).
Se han descrito también algunos casos de PEAG por hipersensibilidad al mercurio (5,10).

Tabla 1. Fármacos causantes de pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG).

Patogenia
Aunque el mecanismo aún no es bien conocido, se cree que linfocitos T droga específicos producirían IL 8, IL 5, IL 4, GM-CSF, los cuáles a su vez, causarían activación y reclutamiento de neutrófilos y eosinófilos, además de un efecto citotóxico sobre las células basales (11- 13).

Clínica
Su inicio es agudo, con un intervalo de uno a tres días entre la exposición al antibiótico y el comienzo del cuadro. El intervalo suele ser mayor (hasta 18 días) para otros fármacos (7).
Se caracteriza por un eritema generalizado sobre el que asientan múltiples pústulas confluentes, pequeñas (menores a 5 mm) no foliculares (10).
Suele acompañarse de fiebre y prurito. Veinte por ciento de los casos se asocian a compromiso de la mucosa oral (eritema faringeo) (8).
La resolución espontánea con descamación ocurre 1 a 2 semanas luego de suspender el fármaco causal.

Laboratorio
Puede cursar con leucocitosis, neutrofilia, eosinofilia y aumento de transaminasas.
Los cultivos del contenido de las pústulas y los hemocultivos son negativos.

Histopatología
Dentro de la histopatología se encuentran pústulas espongiformes subcórneas con contenido de neutrófilos (14), edema papilar, infiltrado perivascular superficial, polimorfo, con eosinófilos (15); a veces se observa vasculitis leucocitoclástica. En ocasiones se observa necrosis focal de queratinocitos.

La inmunofluorescencia directa no muestra depósitos de inmunoglobulinas o complemento en la piel ni en las paredes de los vasos (7).

Criterios diagnósticos de Roujeau
1) múltiples pústulas no foliculares.
2) anatomía patológica compatible.
3) fiebre mayor de 38º C.
4) neutrofilia mayor a 7000 por mm cúbico.
5) curso autolimitado en menos de 15 días (2,15).

Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales se deben plantear principalmente con la psoriasis pustulosa aguda de Von Zumbusch. Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son la pustulosis subcórnea (de Sneddon Wilkinson) y la pustulosis aguda generalizada postestreptocóccica (16) (tabla 2).

Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre pustulosis generalizada (PAG), PEAG y psoriasis pustulosa generalizada (PPG).

Hallazgos	PAG	PEAG	PPG
Edad	niños/adultos	adultos	adultos
Etiología	infección faríngea, estreptococo	fármacos > virus	infección respirat > fármacos
Clínica	pústulas halo eritematoso, predominio acral	pústulas numerosas confluentes base eritematosa	pústulas confluentes descamación
AST		normal	variable
Fiebre	variable	elevada, autoli1mitada	prolongada
Leucocitosis	sí	sí	sí
Evolución	autolimitado	autolimitado	persistente, recurrente
Histología	pústulas subcórneas, espongiosis +/- vasculitis infiltrado con eosinófilos	pústulas subcórneas, espongiosis +/- vasculitis	pústulas subcórneas espongiosis +/- acantosis psoriasiforme

Tratamiento
Debido al curso limitado de esta patología, la suspensión del fármaco desencadenante suele ser suficiente, aunque también pueden administrarse corticoides sistémicos (prednisona 0,5 a 1 mg/kg/día) o tópicos.

BIBLIOGRAFÍA
1. Diez Recio E, Carmena Ramón R, Rivas Molina M, et al. Pustulosis exantemática aguda generalizada. Presentación de 2 casos. Rev Clin Esp 2001;201(8):492-3.
2. Taberner R, Gilaberte M, Puig Rosmary Arguelles L, et al. Pustulosis exantemática aguda generalizada inducida por terbinafina. Rev Htal Sta Creu I de Sant Pau. Barcelona 2001 (www.santpau/activitat/depderm/taberner200).
3. Mashiah J, Brenner S. A systemic reaction to patch testing for the evaluation of acute generalized exathematous pustulosis. Arch Dermatol 2003;139(9):1181-3.
4. Meadows KP, Egan CA, Vanderhooft S. Acute generalized exanthematous pustulosis, an uncommon condition in children: case report and review of the literature. Pedriatr Dermatol 2000;17(5):399-402.
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6. Min Park Y, Kim JW, Kim CW. Acute generalized exanthematous pustulosis induced by itraconazole. J Am Acad Dermatol 1997;36:794-6.
7. Küchler A, Hamm H, Weidenthaler-Barth B, Kampgen E, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis following oral nystatin therapy: a report of three cases. Br J Dermatol 1997;137:808-11.
8. Young PC, Turiansky GW, Bonner MW, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis induced by chromium picolinate. J Am Acad Dermatol 1999;4 (5pt2):820-3.
9. Lombardo M, Cerati M, Pazzaglia A, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis induced by terbinafine. J Am Acad Dermatol 2003;49(1):158-9.
10. Roujeau JC, Bioulac Sage P, Bourseau C, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis. Analysis of 63 cases. Arch Dermatol 1991;127(9):1333 8.
11. Scheinfeld N, Wesson K, Perry P, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis resembling toxic epidermal necrolysis caused by famotidine. Acta Derm Venereol 2003;83(1):76-7.
12. Britschgi M, Pichler WJ. Acute generalized exanthematous pustulosis, a clue to neutrophil-mediated inflammatory processes orchestrated by T cells. Curr Opin Allergy Clin Inmunol 2002;2:325-31.
13. Britschgi M, Steiner UC, Schimid S, et al. T-cell involvement in drug-induced acute generalized exanthematous pustulosis. J Clin Invest 2001;107(11):1433-41.
14. Horn T. Cutaneous toxicities of drugs. En: Lever WF. Histopathology of the skin. 8va edición. Lippincott-Raven. Philadelphia 1997:287-301.
15. Faizal M. Pustulosis exantemática aguda. Rev Universidad Nacional De Columbia 2002 (www.medcutan_ila.org)
16. Grumbach PA, Pfaffenthaler E, Sayer HP. Pustulosis acuta generalisata is a post-streptococcal disease and is distinct from acute generalized exanthematous pustulosis. Br J Dermatol 1995;133(1):135-9.