Agustín González Cocorda, Marcelo Guagnini, José Brusco
Rev HPC ; :
CASO
Una mujer de 68 años con antecedentes de neumonectomía por carcinoma epidermoide de pulmón (T2 N0 M0) en 1993 y endocarditis bacteriana por S. bovis en 1999, consultó por fragilidad cutánea, fotosensibilidad, ampollas y cicatrices en dorso de manos y pies, algunas en rostro y cuello. El cuadro presentaba remisiones y exacerbaciones periódicas desde hacía un año. La piel de la cara era de color cobrizo y se encontraba engrosada y difícil de plegar.
El resto del examen físico era normal (fig. 1 y 2).
Figura 1. Ampollas, costras y cicatrices en dorso de manos.
Figura 2. Hiperpigmentación facial, importante daño con áreas de piel esclerodermiformes.
Tabla 1. Resultados de laboratorio.
Hematocrito (%) | 42,4 |
Hemoglobina (%) | 13,3 |
Glóbulos rojos (106/ml) | 5,1 |
Plaquetas (109/ml) | 158 |
Glóbulos blancos (109/ml) | 5,5 |
Fórmula | PMN 44 C 6, L 32, M 18 |
Glucemia (mg/dl) | 122 |
Histopatología
- Ampollas subepidérmicas de base festoneadas
- Vasos dérmicos rodeados de material eosinofílico PAS positivos, diastasa resistentes
- Membrana basal dermo-epidérmica engrosada (fig. 3)
Figura 3. Ampolla subepidérmica de base festoneada (1).
¿ CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO ?
Porfiria variegatta.
Lupus eritematoso sistémico subagudo ampollar.
Epidermolisis ampollar adquirida.
Porfiria cutánea tardía.
Toxicodermia.
DIAGNÓSTICO
Porfiria cutánea tardía.
Otros exámenes complementarios fueron coproporfirinas de 24 horas ++, ferremia 180 mg/dl, tiempo de protombina 12 segundos/100%, ? feto proteína 5,7 (VN), hepatitis A y B, citomegalovirus y HIV negativos, hepatitis C positiva.
La ecografía de hígado era normal.
Como tratamiento se realizaron flebotomíasde 500 ml. cada 15 días, hasta alcanzar una hemoglobina de 10 mg/dl y normalización de los valores de ferremia que se alcanzaron a los tres meses de comenzado el tratamiento. Recibió además cloroquina 200 mg dos veces por semana.
Figura 4. A mayor aumento a nivel de la base de la ampolla, se ven capilares de paredes engrosadas rodeados de material homogéneo eosinofílico (1).
PORFIRIA CUTÁNEA TARDÍA (PCT)
Las porfirias (1) son un grupo de enfermedades metabólicas, hereditarias o adquiridas, caracterizadas por un defecto en la síntesis del hemo.
El hemo es una estructura tetrapirrólica fundamental para el normal funcionamiento de muchas células que actúa principalmente como dador o receptor de moléculas de oxígeno (fig. 5)
Su síntesis es compleja, y luego de 8 pasos enzimáticos conforma el producto final, el cual formará parte de diversas proteínas como la hemoglobina, catalasas, citocromo P 450 y mioglobina, entre otras.
El término porfiria cutánea tardía fue acuñado por Waldestrom en 1937 y redefinida clínicamente por Brunsting en 1950.
Existe un déficit de la cuarta enzima de la síntesis del hemo, la urógeno descarboxilasa, de causa hereditaria o adquirida, que genera un aumento de la síntesis de porfirinas (3-5).
Figura 5. Grupo hemo8.
Tipos de PCT
Tipo 1 o adquirida: representa el 80% de las PCT, en su génesis intervienen factores externos como el alcohol, estrógenos, infecciones virales. El déficit enzimático está presente sólo a nivel hepático.
Tipo 2 o hereditaria: representa el 18%, es autonómica dominante, el déficit enzimático esta presente en todos los tejidos.
Tipo 3: excepcional, sólo 2% de las PCT. El defecto enzimático es hereditario pero sólo está presente a nivel hepático (4).
Tabla 2. Clasificación de las porfirias (2-3).
Hepáticas |
Porfiria intermitente aguda |
Porfiria cutánea tardía |
Porfiria variegata |
Coproporfiria eritropoyetica |
Eritroproyéticas |
Porfiria eritropoyética |
Protoporfiria eritropoyética |
Coproporfiria hereditaria |
Hepatoeritroproyéticas |
Porfiria hepatoeritropoyética |
Porfiria ALA deshidratasa |
Clínica
Las manifestaciones clínicas de la PCT son principalmente cutáneas, debido al poder fotosensibilizante de las porfirinas. Estas tienen un pico máximo de absorción de energía solar en el orden de los 410 nm de longitud de onda (banda Soret), esta energía acumulada es liberada y captada por componentes celulares generando gran cantidad de radicales libres, que llevan al daño celular.
El comienzo de la enfermedad puede suceder en cualquier momento de la vida pero es más frecuente entre los 30-50 años (2,3,6).
Se presentan ampollas en áreas expuestas a la luz solar o a al trauma, en especial en dorso de manos, pies y cara. Las mismas pueden dejar cicatrices atróficas y quistes de milium. Suelen ser frecuentes las equimosis (3).
Otras manifestaciones frecuentes son la hiperpigmentación moteada, cobriza en la zona de la cara y la hipertricosis facial, principalmente en zona de mejillas y entrecejo.
Un tercio de los pacientes pueden desarrollar placas esclerodermiformes localizadas principalmente en cara y cuello, a veces con zonas de calcificación y ocasionalmente se generalizan remedando esclerodermias generalizadas (2,9).
En los ojos pueden observarse congestión conjuntival o queratoconjuntivitis.
En hígado se asocia a degeneración grasa, cirrosis, siderosis hepática o carcinoma hepático
En la tabla 3 se enumeran las más frecuentes asociaciones de la PCT.
Tabla 3. Patologías asociadas (3,6,7).
Hepatitis C |
HIV |
Diabetes |
Alcoholismo |
Lupus eritematoso sistémico |
Hemocromatosis |
Tumores hepáticos |
Laboratorio
Existe aumento de porfirinas en orina (uro y coproporfirinas), aumento de porfirinas en heces principalmente (isocoproporforinas), aumento de porfirinas plasmática, aumento de ferremia y ferritina sérica, aumento de transaminasas y tendencia a la hiperglucemia (2,8,10).
A la luz de Wood la orina presenta fluorescencia rojo-rosado.
Los diagnósticos diferenciales más frecuentes se describen en la tabla 4.
TRATAMIENTO
Búsqueda y supresión de probables factores desencadenantes.
La flebotomía es el tratamiento de elección en pacientes con PCT. Es un tratamiento eficaz y seguro. Si bien hay variantes, la extracción de 500ml/cada 15 días; es la forma más adecuada y debe ser continuada hasta normalizar los valores de porfirinas o hasta alcanzar una hemoglobina de 11 mg/dl. La remoción de los depósitos de hierro en el hígado estimula la actividad de la enzima urogeno descarboxilasa.
La cloroquina a dosis bajas de 125-250 mg/2 veces por semana resulta eficaz en la mayoría de los pacientes. En este caso los antipalúdicos forman complejos porfirina-cloroquina, que son rápidamente metabolizados por el hígado, además de actuar como quelantes del hierro a nivel hepático (2,11,12).
La asociación de las dos terapéuticas anteriores mencionadas conforman el tratamiento más utilizado.
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