La intususcepción intestinal en el adulto.

Raúl Ramos, Leandro Pierini, Guillermo Premoli, Gustavo Fridenberg

Rev HPC ; :


INTRODUCCIÓN
La intususcepción es una entidad poco frecuente en la cual un segmento de intestino (intususceptum), contraído por una onda peristáltica, se introduce en el segmento inmediatamente distal (intususcipiens). Una vez atrapado, el segmento invaginado es propelído en dirección distal por la peristalsis arrastrando a su mesenterio tras él. En ocasiones, esto deriva en obstrucción intestinal, y a consecuencia del atrapamiento de los vasos, en el infarto del segmento1. En niños, representa la principal causa de obstrucción intestinal, y la segunda causa de abdomen agudo después de la apendicitis aguda (2). Sin embargo, en adultos, la intususcepción es muy rara, constituyendo el 5% del total de intususcepciones (3,2,4). Alrededor del 90% de estos casos se dan en el intestino delgado y en el colon, y el 10% restante se originan en el estómago y en ostomas creados quirúrgicamente (2).
En los adultos, aproximadamente 90% de los casos de intususcepción son secundarios a una lesión definible, mientras que en niños 90% de los casos son idiopáticos (5-6).

CASO
Una mujer de 72 años de edad, con antecedentes de apendicectomía, tuvo una internación por hemorragia digestiva (melena) un mes atrás, sin que la endoscopía alta localizara el sitio de sangrado. Un colon por enema informó diverticulosis colónica. Ya externada y en control por consultorio externo la paciente refirió cuadros de distensión, dolor abdominal, cólicos intermitentes, y constipación de 2 meses de evolución. Agregó vómitos de tipo biliosos y fue internada con el diagnóstico de suboclusión intestinal. Se realizó una radiografía simple de abdomen que no mostró alteraciones y una ecografía que informó una imagen en "pseudo-rriñón"(fig. 1). Seguido de esto, se realizó una tomografía axial computada (TAC) de abdomen con contraste oral que informó acerca de la existencia de un asa de intestino delgado incluida dentro de otra con dilatación del intestino delgado proximal (fig. 2). En un corte inferior al de la figura 2 se aprecia el signo tomográfico del Target, característico de invaginación intestinal (fig. 3). Se realizó entonces una videolaparoscopía hallando una intususcepción yeyuno-yeyunal. Se efectuó una incisión dirigida en fosa iliaca izquierda, se exteriorizó y redujo manualmente el asa invaginada (fig. 4-5). Se constató un pólipo pediculado de 4 cm de diámetro como la cabeza de la invaginación (fig. 6). Se procedió a la resección de intestino delgado y entero-entero anastomosis. La anatomía patológica informó un tumor estromal del tracto gastrointestinal (acrónimo en inglés GIST) con diferenciación leiomiomatosa. Se externó 5 días después.

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Figura 1. Ecografía de abdomen: Imagen en pseudorriñón.

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Figura 2. Nótese el asa de intestino delgado invaginada, intususceptum (flecha 1), en el interior del asa distal que actúa como intususcipiens (flecha 2).

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Figura 3. Signo tomográfico del Target (flecha 1). En el interior se observa una semiluna hipodensa de tejido graso que corresponde a la grasa mesentérica invaginada (flecha 2). Nótese la acentuada dilatación del yeyuno proximal y el pasaje del contraste al colon.

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Figura 4. Intususcepción yeyuno-yeyunal.

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Figura 5. Reducción de la intususcepción.

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Figura 6. Cabeza de invaginación. Pólipo pediculado de 4 cm de diámetro.

DISCUSIÓN
Esta rara entidad representa entre el 0,003% y 0,1% del total de admisiones hospitalarias de los adultos y el 1% de los casos de oclusión intestinal en este grupo etario (3-7).
No existe una marcada diferencia en cuanto a la incidencia según el sexo, con un leve predominio del sexo masculino. Las edades de presentación son muy variables en las diferentes series (18 a 91 años). Sin embargo se observó que aquellos pacientes cuya etiología fue neoplásica eran significativamente de mayor edad (7-8).
Los síntomas de presentación son los de una obstrucción parcial del intestino y en la mayoría de los casos, de evolución crónica intermitente (tabla 1). El diagnóstico preoperatorio de intususcepción es dificultoso, oscilando entre 32% y 38% (3,5,6,9). El porcentaje aumenta en los casos localizados en el colon (6). Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos. Puede encontrarse anemia o leucocitosis, aunque no son constantes6.

Tabla 1. Signos y síntomas de presentación.

Porcentaje

Dolor abdominal intermitente

71

Nauseas y vómitos

68

Distensión abdominal

45

Hematoquezia

25

Masa palpable

11-42

Diarrea
Constipación
Tenesmo

Varios métodos de diagnóstico por imágenes han sido descriptos como útiles.
La radiografía simple de abdomen puede mostrar signos de oclusión intestinal. Los estudios baritados llegan a lograr éxito en el diagnóstico preoperatorio en 21 a 77% en el intestino alto, y 54% a 95% en el colon (3,6,10).
Los signos ecográficos son la "rosquilla", la "luna creciente" y el "pseudorriñón." (5,8,10).
La presencia de líquido peritoneal significa isquemia e irreductibilidad en gran parte de los pacientes. La presencia de flujo doppler sugiere que la intususcepción podría ser reducida8. En la TAC la intususcepción aparece con tres patrones diferentes que reflejan su severidad y duración: "signo de tiro al blanco", "masa en forma de salchicha" y "masa reniforme" (8,10) (tabla 2).

Ecografía
Sensibilidad de 98 - 100 %

Tomografía Computada
Sensibilidad de 78-100%
Existen tres patrones
progresivos según la severidad
Lesión en diana o escarapela
Anillo hipoecogénico (asa receptora)
Anillo hiperecogénico (asa entrante y
grasa mesentérica comprimidas)
Signo del target o diana
Capa externa hiperdensa (asa receptora)
Capa hipodenso (grasa mesentérica)
Centro hiperdenso
(asa entrante y cabeza de invaginación)
Imagen en pseudoriñón
Cuando la dirección de la invaginación es
curva y la grasa mesentérica imita
un hilio renal
Masa con forma de salchicha
Capas alternantes hipo e hiperdensas
debido al edema del intestino compromerido
Imagen en semiluna
Es el signo ecográfico distintivo.
Semiluna de tejido graso dispuesta entre
el asa entrante y el asa receptora.
Masa informe
Efecto de masa que se observa en caso de
compromiso vascular y edema severo.
Imagen en semiluna
Es el signo ecográfico distintivo.
Semiluna de tejido graso dispuesta entre
el asa entrante y el asa receptora.
Masa informe
Efecto de masa que se observa en caso de
compromiso vascular y edema severo.

En la mayoría de las series, la TAC abdominal provee el mayor porcentaje de diagnósticos positivos seguida, en segundo lugar por la ecografía de abdomen (3-5,8,10).
La endoscopía digestiva es muy útil, fundamentalmente la colonoscopía y la sigmoidoscopía flexible (5). Con mucha menos frecuencia se usa gammagrafía, arteriografía y resonancia magnética por imágenes.
De acuerdo a la localización de la intususcepción, se la clasifica en 4 categorías: entérica, ileocólica, ileocecal y colónica (3). En las series publicadas, la mayoría de los casos se localizan en el intestino delgado (2,5).
La patogenia de los casos de intususcepción idiopática aún hoy es desconocido y representa entre 8 % a 20 % del total de casos en adultos (1,2,5).
En general, la mayoría de las causas de intususcepción en el intestino delgado son benignas.
Los tumores benignos constituyen la etiología más frecuente de intususcepción entérica, (25 % y el 40 %) (2,6). Entre los tumores malignos del intestino delgado, los más frecuentes son las metástasis, y de éstas, las de melanoma (3,5-7,9) (tabla 3). En el intestino grueso, las patologías que más frecuentemente que forman la cabeza de las invaginaciones son las neoplasias malignas, las cuales constituyen 40 % al 77 %, fundamentalmente el adenocarcinoma primario (2,4-7,9). Mucho menos frecuente es la aparición de una intususcepción cólica idiopática (tabla 4).

Tabla 3. Etiología de intususcepción del intestino delgado en adultos.

Patología benigna
   Adherencias postoperatorias 
   Leiomiomas 
   Divertículo de Meckel 
   Adenitis mesentérica 
   Fibromas 
   Lipomas 
   Pólipos hamartomatosos ( Sme. Peutz-Jeghers) 
   Pólipos adenomatosos 
   HIV 
   Enfermedad de Crohn 
   Postoperatorias 
   Traumatismos 
   Púrpura de Schönlein-Henoch 
   Enfermedad celíaca 
   Diarreas crónicas 
Patología maligna
   Metástasis (melanoma, mama, pulmón) 
   Liposarcoma 
   Linfomas 
   Leiomiosarcomas 
Idiopática

Tabla 4.  Etiología de intususcepción de colon en adultos.

Patología maligna
   Adenocarcinoma primario 
   Metástasis 
Patología benigna
   Pólipos adenomatosos 
   Adenoma velloso 
   Patologías apendiculares 
Idiopática  

Hoy se sabe que la resección quirúrgica definitiva es el tratamiento recomendado en la mayoría de los casos. Cuando involucra el intestino delgado, la resección es recomendada en la gran mayoría de los casos ya que un tercio de las intususcepciones entéricas se asocian con patologías malignas. Cuando se sospecha una etiología maligna está indicada la resección en bloque sin reducción previa (3-9).
En los casos donde el colon es el afectado, la resección en bloque junto con el territorio de drenaje linfático sin manipulación o reducción es lo indicado. Esto se debe a la alta asociación con patologías malignas (40% al 77%), reduciendo así la posibilidad de diseminación neoplásica (2,4-7,9).
En síntesis, es una entidad muy infrecuente en los adultos. Puede estar localizada a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. Los signos y síntomas son inespecíficos. La forma de presentación más frecuente es con un cuadro crónico de suboclusión intestinal. Los estudios por imágenes de mayor utilidad son la TAC y la ecografía de abdomen (10).
Predomina la patología benigna en el intestino delgado, y la patología maligna en el colon. El tratamiento en la población adulta, salvo excepciones, siempre es quirúrgica. En los casos de intususcepción del intestino delgado, salvo pacientes con evidencias de neoplasias malignas o metástasis, se realiza la desinvaginación previa a la resección. En cambio, cuando localiza en el colon se realiza la resección en bloque.

BIBLIOGRAFÍA
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5. Begos DG, Sandor A, Modlin I. The diagnosis and management of adult intussusception. Am J Surg 1997; 173: 88-94.
6. Nagorney DM, Sarr MG, McIilrath DC. Surgical management of intussusception in the adult. Ann Surg 1981; 193: 230-6.
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8. Wolff L, Azulay G, Pfister M, Florenzano NV, de la Vega A, Serini V. Invaginación intestinal en adultos. Diagnostico mediante el uso de TC y US: Correlación imagenologica-quirúrgica-patológica. Rev Arg Radiol 2002; 66: 159-65.
9. Hass EM, Etter EL, Ellis S, Taylor TV. Adult intussusception. Am J Surg 2003; 186: 75-6.
10. Gore RM, Eisenberg RL. Intususception. En: Gore RM, Levine MS. Gastrointestinal Radiology. 2nd. Edition. WB Saunders, Philadelphia. 1994; 2: 1251-6.