Anabel Manzone, Marcelo Guagnini, José Brusco

Rev HPC ; :

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Una mujer de 46 años con antecedentes de bocio e hipertiroidismo consultó por presentar en ambas piernas varios nódulos eritematosos, de consistencia firme y límites netos, asintomáticos. Refería que algunas lesiones eran postraumáticas (fig. 1 y 2).

             

                        

          Figuras 1 y 2. Paciente con nódulos eritematosos en ambas piernas.

¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?
Eritema nudoso
Mixedema pretibial
Vasculitis nodular
Sarcoidosis

DIAGNÓSTICO
Mixedema pretibial

DISCUSIÓN
Mixedema pretibial es el término utilizado para definir el depósito de glucosaminoglicanos, principalmente ácido hialurónico, en la dermis de la cara anterior de las piernas1.
Aunque la región pretibial es la más frecuentemente comprometida, también puede afectar abdomen, parte superior de la espalda, cara, manos, cuello, hombros, cuero cabelludo y antebrazo (mixedema prerradial).
Es una manifestación poco común y tardía de la enfermedad de Graves (presente en el 0,5 a 4,3% de pacientes con enfermedad de Graves y en el 15% de pacientes con oftalmopatía asociada)2.
También puede ocurrir en la tiroiditis de Hashimoto, en el hipotiroidismo primario o siguiendo el tratamiento de la tirotoxicosis con I 131.
Clínicamente se manifiesta como placas sobreelevadas, nodulares, amarillentas, rosadas o color piel, de superficie lisa y brillante, con folículos pilosos dilatados, prominentes, que le dan a las lesiones un aspecto de piel de naranja. Puede surgir en sitios con traumatismo previo (incluyendo cirugía, mordeduras de animales, zonas de injertos cutáneos vacunas3).
Puede asociarse con hipertricosis localizada, hiperqueratosis, hiperhidrosis4 y cambios pigmentarios.
Las formas clínicas se muestran en la Tabla 1.
La patogenia de la enfermedad es poco clara; se postula que algún factor sistémico estimularía a los fibroblastos dérmicos, aumentando la producción de ácido hialurónico, pero la identidad de ese factor, y la capacidad que tiene de estimular específicamente a los fibroblastos de la dermis pretibial, todavía es motivo de controversia6.

Figura 3. Separación de los haces de colágeno.

Figura 4. La técnica de alcian blue demuestra la presencia de mucopolisacáridos ácidos, que se tiñen de azul.

Probablemente se trate de un proceso autoinmune, cuyo anticuerpo sería el estimulante tiroideo de acción prolongada (acrónimo en inglés IATS), actualmente denominado inmunoglobulina estimulante tiroidea (TSI), y el receptor de la hormona tirotrofina sería el autoantígeno primario compartido entre la tiroides y los fibroblastos, dando lugar a una reacción cruzada. Por lo tanto, los fibroblastos de la cara anterior de las piernas serían los blancos extratiroideos del proceso autoinmune que causa la enfermedad de Graves.
Diversos estudios experimentales avalan esta teoría, mientras otros sostienen que la acción del TSI sería una asociación más que una causa de mixedema pretibial7.
La histopatología reveló la separación de los haces de colágeno debido al depósito difuso de mucina en la dermis reticular8,9. La técnica de alcian blue demostró la presencia de mucopolisacáridos ácidos, que se tiñen de azul (fig. 3 y 4).
El tratamiento se describe en la Tabla 2.
El mixedema pretibial es una patología poco frecuente y de difícil manejo, ya que las distintas modalidades terapéuticas no ofrecen buenos resultados y a pesar del tratamiento del trastorno tiroideo no se obtiene remisión de la enfermedad cutánea.

TRATAMIENTO
- Corticoides tópicos, intralesionales o sistémicos
- Terapia con rayos ultravioletas y psolarenos (PUVA)
- Plasmaféresis (sola o combinada con inmunosupresores)
- Inmunoglobulina endovenosa en altas dosis
- Pentoxifilina
- Melfalan
- Cirugía (escisión local)10,11
- Octreótido
- Fisioterapia12

Tabla 1. Formas clínicas del mixedema pretibial

Nodular	Nódulos firmes, circunscriptos, color rosado o piel.
Difusa	Placas induradas con edema sin fovea.
Elefantiasis	Agrandamiento de los miembros inferiores, con nódulos verrugosos confluentes.

BIBLIOGRAFÍA
1. Shinohara M, Hamasaki Y, Katayama I. Refractory pretibial myxoedema with response to intralesional insulin-like growth factor 1 antagonist (octreotide): downregulation of hyaluronic acid production by the lesional fibroblasts. Br J Dermatol 2000; 143: 1083-6.
2. Anderson CK, Miller OF III. Triad of exophthalmos, pretibial myxedema, and acropachy in a patient with Graves disease. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 970-2.
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8. Maize J, Metcalf J. Metabolic diseases of the skin. En Lever WF. Histopathology of the skin. 8° edición. Lippincott- Raven. Philadelphia 1997; 369-402.
9. Somach SC, Helm TN, Lawlor KB et al. Pretibial mucin. Histologic patterns and clinical correlation. Arch Dermatol 1993; 129: 1152-6.
10. Derrick EK, Tanner B, Price ML. Successful surgical treatment of severe pretibial myxoedema. Br J Dermatol 1995; 133: 317-8.
11. Felton J, Derrick EK, Price ML. Successful combined surgical and octreotide treatment of severe pretibial myxoedema reviewed after 9 years. Br J Dermatol. 2003;148: 825-6.
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