Juieta Lisso

Rev HPC ; :

INTRODUCCIÓN
El deterioro cognitivo leve, más conocido en la literatura como MCI (del inglés: mild cognitive impairment) es un síndrome recientemente descripto que ocurre en la transición entre "salud cognitiva" y demencia (1).
Se refiere a un estado clínico en el cual hay un deterioro de la memoria con preservación de las actividades de la vida diaria, sin la severidad necesaria para cumplir criterios diagnósticos de enfermedad de Alzheimer (EA).
Si se sigue longitudinalmente en el tiempo a estos pacientes, 10-15% por año evolucionan a EA. Esto contrasta con que sólo 1-2 % por año de los sujetos considerados "normales" de la población general, desarrollan esta enfermedad (2).
Una definición más amplia, propuesta recientemente, incluye tanto individuos con deterioro en un solo dominio cognitivo o deterioro en múltiples dominios cognitivos diferentes de memoria (lenguaje, atención, función visuoespacial y praxias).
Podría decirse entonces que el MCI puede presentarse de tres formas: a) forma amnésica pura, b) forma de deterioro en múltiples dominios cognitivos y c) deterioro en dominio único distinto de memoria, que no suele progresar a EA, pero sí a demencia fronto temporal o afasia progresiva primaria (4).
Varias etiologías se han relacionado con el MCI, como la patología degenerativa, vascular, causas metabólicas y traumáticas (4).
Petersen y col. (2) han establecido 5 criterios diagnósticos para el MCI (Tabla 1).
Estos criterios sólo incluyen la forma amnésica, que es la más difundida y estudiada. La falta de incorporación de otras funciones cognitivas diferentes de memoria en la definición de MCI se basa en la dificultad para medirlas (4).

Tabla 1. Criterios diagnósticos para el MCI.

Una forma de cuantificación de los trastornos de memoria en el MCI proviene de un estudio de la Clínica Mayo en el cual consideraron una alteración de la memoria como tal cuando había un puntaje inferior a 1,5 desvío estandar en los índices de aprendizaje o adquisición y retraso del recuerdo medidos con la escala revisada de memoria de Wechsler y el test de aprendizaje auditivo verbal (3). Estos pacientes no deben reunir criterios de EA del DSM-IV (5) ni del NINCS-ADRA (6).

PREVALENCIA
Estudios realizados en pacientes ancianos de la población general con quejas de memoria, muestran que éstas tienen una prevalencia de 22 a 56% según el sexo y el nivel educacional (en mujeres depresivas de menor nivel educacional estas quejas son muy frecuentes).
Sin embargo la prevalencia de MCI es de 3%, si se utilizan los criterios de Peterson, que sólo considera la forma amnésica pura, mientras que si se tienen en cuenta las otras 2 variantes alcanzaría un 20% (1).

OTRAS DEFINICIONES PROPUESTAS RELACIONADAS CON DETERIORO COGNITIVO LEVE
1. Olvidos benignos de la edad: definido por Kral (7) en 1962, son olvidos de parte de una situación total, no la situación completa, los hechos olvidados pueden ser recordados con ayuda externa (claves) o aparecen espontáneamente más tarde. Los sujetos suelen preocuparse por sus olvidos, aunque estos no afectan significativamente sus actividades cotidianas ni su desempeño social o laboral. La gravedad de la queja no se relaciona con las dificultades reales de la memoria sino con los rasgos ansiosos o depresivos propios del envejecimiento.

2. Olvidos patológicos de la edad: también definidos por Kral (7), son olvidos de una situación completa, y éstos nunca más se recuerdan, aunque se ayude con claves. Se acompañan de frecuentes reiteraciones de relatos o preguntas. Los familiares suelen notar el problema y se preocupan. Los olvidos pueden acarrear complicaciones en la vida cotidiana o laboral y aumentan con el correr del tiempo.

3. Deterioro de memoria asociado a la edad (DMAE) (AAMI, del inglés: Age-associated memory impairment): definido por Crook et al (7) cuyos criterios diagnósticos son: edad mayor a 50 años, quejas de memoria en la vida diaria, falla objetiva de memoria diferida visual o verbal de al menos un desvío estándar con respecto a sujetos jóvenes, ausencia de demencia, ausencia de antecedentes que afecten la esfera cognitiva (trastornos neurológicos, psiquiátricos, enfermedades sistémicas, traumatismo de cráneo, entre otros).
Se asemeja al concepto de MCI con respecto a que sólo toma en cuenta la memoria y se diferencia en que la comparación es con sujetos jóvenes. Es así que dependiendo de los tests realizados, más de 90% de los ancianos aparentemente "normales" de la población cumplirían criterios de DMAE (7).

4. Declinación cognitiva asociada a la edad (AACD, del inglés Age- associated cognitive decline): descripto por el DSM-IV9. Consiste en una declinación de por lo menos un desvío estándar en algún área o función cognitiva (atención, memoria, lenguaje, etc.) en comparación con sujetos de la misma edad (5). Se diferencia del concepto clásico de MCI (criterios de Petersen) en que toma en cuenta áreas cognitivas diferentes de la memoria, pero se asemejaría al concepto propuesto más recientemente (4) que incluye otras áreas cognitivas y en que la comparación es con sujetos de la misma edad.

METODOS DIAGNÓSTICOS
Tests neuropsicológicos
En el año 2001 la Academia Americana de Neurología publicó los parámetros de práctica sobre la detección temprana de la demencia, a través de instrumentos específicos, avalados por estudios con nivel de evidencia clase I, teniendo en cuenta el concepto de MCI (11). Estos se muestran en la tabla 2.

Neuroimágenes
Se considera que la disminución progresiva del volumen del hipocampo, medido por resonancia nuclear magnética (RNM) seriadas en los pacientes con MCI, es un predictor de demencia (17,18).
Hay estudios recientes que muestran que la atrofia de la corteza entorrinal sería un parámetro más temprano de MCI, pero este método presenta dificultades técnicas para determinar los límites anatómicos de esta región, por lo cual aun se prefiere la medida del hipocampo (19).
El SPECT (del inglés: single photon emission computadorized tomography) es anormal en el 75% de los pacientes con MCI: disminución del flujo sanguíneo del metabolismo de la glucosa en áreas de asociación temporo-parietal, región cingular posterior, hipocampo, amígdala y parte anterior del tálamo. Esto estaría relacionado con mayor riesgo de desarrollo de demencia (20,21) pero se necesitan estudios prospectivos con series mayores de pacientes para demostrarlo.
La resonancia magnética espectroscópica ha mostrado que la razón mioinositol/creatinina (que indicaría el índice de actividad glial) se incrementa en los sujetos con MCI con respecto a la población normal, pero es menor que en la EA (22).

Tabla 2. Parámetros de práctica sobre la detección temprana de la demencia

Patología
El substrato neuropatológico de los pacientes con MCI es desconocido. Dado que los estudios de autopsia son poco comunes, los reportes publicados son escasos.
Recientemente se ha reportado una fuerte relación entre placas neurofibrilares y estadíos intermedios entre normalidad y deterioro cognitivo (23).
Otros estudios demostraron que 84% de los pacientes con EA leve determinada por un clinical dementia rating (CDR) 0,5, tenían igual patología que la EA desarrollada en la neocorteza: placas neurofibrilares y aumento de la densidad de placas seniles y severa pérdida neuronal en las capas II y IV de la corteza entorrinal (24,25).
Finalmente, un estudio de autopsias realizado en la Clínica Mayo en 15 pacientes con diagnóstico de MCI amnésico puro, mostró que todos tenían una franca disminución del tamaño de los lóbulos temporales en su parte medial, pero los hallazgos neuropatológicos fueron variados: se encontraron fibras argirófilas, esclerosis hipocampal y enfermedad vascular (26).

EVOLUCIÓN
La evolución de los pacientes con MCI no ha sido bien determinada a largo plazo, ni con una serie de pacientes lo suficientemente numerosa.
El estudio más importante fue realizado en la Clínica Mayo (nivel de evidencia clase II), con 66 pacientes con diagnóstico de MCI forma amnésica pura, que fueron seguidos de 3 a 6 años. En este se estableció que la tasa de progresión a EA es del 10-15% en un año (2).
Otros estudios mostraron que el riesgo de desarrollar EA es de 40% a los 2 años, 20 al 50% a los 3 años y del 100% a los 5 años (27), pero todos estos fueron basados en series pequeñas de pacientes de población hospitalaria, poco representativa de la población general.
Los factores de riesgo postulados para la progresión a EA en los pacientes con MCI son: Apo E4 en sangre, mayor edad, déficit motor previo y cociente intelectual bajo previo (28).
En este punto se debe mencionar un estudio realizado en Francia por Ritchie y col (29), que evaluó la validez predictiva para desarrollo de EA de los criterios de MCI. Este concluye que los criterios de Peterson son un pobre predictor de desarrollo de demencia (11%) comparados con los criterios de DCAE (28,6% de evolución a demencia).

TRATAMIENTO
El MCI es una condición con alto riesgo de conversión a demencia, lo cual teóricamente justificaría una intervención terapéutica temprana con el fin de "prevenir o retrasar" este proceso.
Las estrategias actuales para modificar el curso de la enfermedad derivan de dos lineamientos: la epidemiología y el conocimiento sobre la patogénesis molecular de la enfermedad, siendo el amiloide, las proteínas tau y el estrés oxidativo los posibles blancos para futuras intervenciones (neuroprotección) (30).
El gran número de tratamientos sugeridos y la posible combinación de éstos necesita evaluaciones de eficacia en estudios clínicos randomizados bien diseñados, realizados en la población general y con una clara definición de los resultados a medir. Otro déficit en este tema es la falta de estudios con seguimiento prolongado (varios años) de los pacientes.
Hasta el momento todos los tratamientos sugeridos para el MCI son los utilizados para la EA leve o moderada ya que hay muy poco publicado acerca del tratamiento en pacientes ancianos normales o con deterioro cognitivo leve para prevenir o retrasar el desarrollo de la demencia. Una revisión sistemática publicada recientemente (31), acerca del tratamiento del MCI encontró muy pocos artículos publicados sobre este tema (sólo de ginko biloba en MCI y de donepecilon en personas ancianas normales).
No existen hasta el momento guías de práctica sobre el tratamiento específico del MCI, por lo cual se extrapola lo utilizado en la demencia leve o moderada:
Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepecilo, rivastigmina y galantamina): son la primera opción a considerar en el tratamiento del MCI (32).
Un estudio multicéntrico con algunos defectos metodológicos, muestra que la rivastigmina y el donepecilo retrasarían la conversión de MCI a EA (33). Se requieren más estudios.
Drogas anti-glutamatérgicas (memantine): ejercerían una acción neuroprotectora, con posibles efectos sobre la progresión hacia la demencia, por lo cual los sujetos con MCI se verían beneficiados (34) pero la mayoría de los estudios publicados sobre memantine y demencia, no muestran efecto beneficioso (35). Se requieren más estudios.
Nootrópicos (piracetam): una combinación de piracetam y entrenamiento en memoria mostró ser efectiva en pacientes con diagnóstico de DMAE (36). Esto justificaría el uso de éste en el tratamiento del MCI. De todas formas las revisiones sistemáticas acerca de este tema concluyen que se necesitan más estudios incluso en pacientes con demencia (37).
Antioxidantes: se sabe que el estrés oxidativo es uno de los mecanismos patogénicos centrales en los procesos degenerativos (38). De todos los antioxidantes el ginko biloba es el de más bajo costo y baja incidencia de efectos adversos. Hay algunos estudios que muestran mejoría en la performance cognitiva y social de los ancianos normales o con MCI (39,40), pero son de escasa calidad metodológica.
En cuanto a la vitamina E, un solo estudio metodológicamente correcto demuestra un enlentecimiento en la progresión a estadíos avanzados en pacientes con demencia leve, pero ésta conlleva el riesgo de efectos adversos como caídas y síncopes (41). Con respecto al MCI los estudios son insuficientes hasta el momento.
Intervenciones no farmacológicas: la menor frecuencia de actividad intelectual está asociada con mayor declinación cognitiva (42). Esto haría posible que la estimulación emocional y mental de los pacientes con MCI retrase la progresión hacia la demencia. Los estudios publicados carecen de calidad metodológica y no muestran mejoría en las funciones cognitivas de pacientes con demencia leve que recibieron distintas terapias de rehabilitación (42,43).

DISCUSIÓN
La detección temprana de la demencia permite al enfermo y a su familia tomar decisiones sobre la futura forma de vida, el manejo de dinero, cuestiones legales y económicas, así como planificar a largo plazo los cuidados necesarios (31). Esto ayuda sin duda a disminuir los altos costos económicos que lleva consigo la demencia para la familia, la sociedad y el sistema de salud. Por otro lado ayuda a disminuir el desconocimiento, la incertidumbre y el estrés al que suelen estar sometidos los familiares y cuidadores de los pacientes dementes.
Por todo esto, el concepto de MCI debería tenerse en cuenta tanto en la práctica clínica general como en la neurología ya que implica mayor riesgo de desarrollo de demencia. Quedaría por establecer según el criterio de cada profesional, si se justifica advertir al paciente y a su familia del un riesgo aumentado de desarrollar demencia con todo lo que esto implica, cuando no existe hasta el momento una forma de prevenir la progresión.

CONCLUSIÓN
Si bien el "deterioro cognitivo leve" o MCI es un concepto nuevo del cual todavía queda mucho por investigar, se sabe que implica un riesgo aumentado de desarrollo de demencia.
Queda aún por establecer, si el tratamiento farmacológico en este período puede prevenir o retrasar el desarrollo de la demencia.

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