María Eugenia Galván, Luján Rolando, Marcos Ariel Flores

Rev HPC ; :

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INTRODUCCIÓN
El deterioro del sensorio es un motivo de consulta habitual en Geriatría. La degeneración neuronal y las causas de demencia son múltiples siendo las más comunes la demencia multiinfarto y la Enfermedad de Alzheimer sin olvidar las infecciosas, tanto en el huésped inmunocompetente como en el inmunocomprometido. La meningitis por criptococo es la segunda infección oportunista más común y una de las principales causas de muerte en los pacientes con SIDA.
Se presenta habitualmente en estadios avanzados de la enfermedad, con recuentos de CD 4 < de 100.

CASO
Ingresa a nuestro hospital una paciente de 85 años con antecedentes de HTA, y múltiples consultas en los años previos por deterioro cognitivo, astenia y depresión, siendo medicada con setralina. Se decide la internación por mayor deterioro general, pérdida de peso mayor a 10 Kg., hiporexia e incontinencia urinaria. Al examen físico presentaba desnutrición, rigidez generalizada sin meningismo claro, desorientación temporoespacial sin foco neurológico. Los análisis de laboratorio mostraron los datos volados en la TABLA 1. La Rx de tórax fue normal y por la sospecha de Hakim-Adams se realiza TAC de cráneo que muestra atrofia cerebral mixta. A las 48 hs presentó fiebre y mayor deterioro del sensorio. Se toman 2 hemocultivos, y un urocultivo (elementos levaduriformes en el sedimento). Un nuevo hemograma mostró GB 7.800 con fórmula desviada a la izquierda. Se realiza punción lumbar: líquido cristal de roca, Pandy negativo, proteínas 0.01mg/dl, glucosa 19 mg/dl, 3 elementos (linfocitos) con elementos levaduriformes en el directo y tinción de tinta china positiva. Se sospecha inmunocompromiso solicitándose serología para HIV e inicia tratamiento con Anfotericina B. El HIV fue positivo. Se confirma diagnóstico de meningitis por criptococo neoformans por cultivo (+) en LCR y UC. La evolución fue tórpida, nunca se logró esterilizar el LCR, y a los 40 días se produce el fallecimiento.

DISCUSIÓN
La meningitis por criptococo neoformans es normalmente vista en el huésped inmunocomprometido.
La infección por critococcus neoformas puede afectar cualquier órgano teniendo predilección por el pulmón y el SNC. El pulmón es usualmente la puerta de entrada y puede provocar desde una colonización asintomática hasta una neumonía severa.

Figuras 1 y 2. Cortes tomográficos de cerebro.

La manifestación mas frecuente de la criptococosis es la meningitis. En pacientes con SIDA la forma de presentación es insidiosa con síntomas y signos como fiebre, cefalea, malestar, algias generalizadas, náuseas y vómitos, pérdida de peso, deshidratación y alteración del sensorio. El analisis del LCR evidencia un recuento
celular bajo, proteínas elevadas y glucorraquia baja.
Existen diversos esquemas de tratamiento, el de elección es Anfotericina B (0.5- 0.8 mg/kg/dìa). La combinación de Anfotericina B y Flucitosina (150 mg/kg/dìa) es mas efectiva que el uso de Anfotericina B sola pero se la asocia a supresión de la medula ósea. El Fluconazol (200- 400 mg/kg/dìa) puedes ser usado en pacientes cuyos síntomas no son severos y quienes pueden tomar medicación oral. La profilaxis secundaria con Anfotericina B 1mg/kg endovenosa cada 1 a 2 semanas o Fluconazol (100-200 mg/dìa) vía oral se recomienda para prevenir la infección recurrente.

Figuras 3 y 4. Tinción de tinta china al microscopio óptico (MO), se evidencias levaduras encapsuladas.

Tabla 1. Resultados de laboratorio.

	08/04	11/04	16/04	25/04
Hemograma	30/9,6/81/(219)/	28/9,6/79/
	10,2; 81%S;	(204)/7,5
	18%L 1%M	80%S 10%L
		1%E 8%M
Creatininemia	1,82	2,23		2,02
Ionograma	128/4/93	134/3,6/100	137/3,9/106
Glucemia	110	90	103
Sedimento	Abundante cels.	Regular cels.,	Escasas cels.,
	Levaduriformes.	reg.leucos, escasas	abundantes leucos,
		cels. levaduriformes.	regular hematíes.
Urocultivo	Criptococcus	Criptococcus	Klebsiella sp.
	Neoformans	Neoformans.
LCR		Turbio, elementos	Incoloro, cristal de roca,	Incoloro, cristal de roca,
		3-100%LGlucosa	glucosa 39, alb.0,03,	glucosa 51,elementos 2.
		19mg% Alb.0,019.	elementos10	Cultivo: Criptococcus
		Abundantes levaduras.	30%S 70%L.	Neoformans.
		Cultivo: Criptococcus	Cultivo: Crytococcus
		Neoformans	Neoformans.
HIV		Positivo
HC		Dos muestras negat.
Rcto. CD4		1% menos 10
		CD4 mm3.

CONCLUSIÓN
La principal causa de manifestaciones neurológicas en pacientes con SIDA son las infecciones del SNC causadas por TBC, toxoplasma y criptococo. El subdiagnóstico y la alta tasa de mortalidad podrían ser explicadas por la falta de sospecha, presentación solapada o atípica y un tratamiento tardío y/o ineficaz.
Lo interesante de este caso es el diagnóstico de la enfermedad de SIDA en estadio avanzado a través de una enfermedad oportunista en una paciente de 85 años.

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