Juan Perriello,Guillermo Premoli, Guillermo Sanguinetti, Pablo Capellino, Ramiro Pérez Catón

Rev HPC ; :

INTRODUCCIÓN
La endometriosis es una enfermedad caracterizada por la presencia de tejido endometrial funcionante de localización extrauterina y una de las afecciones ginecológicas benignas más frecuentes en mujeres en edad reproductiva, con una incidencia de 5% a 15% en la premenopausia (1,4,6).
El primer caso de endometriosis gastrointestinal sintomático reportado en la literatura es el de Meyer en 1909 (1). En el mismo año Mackenrodt realiza la primera resección intestinal por oclusión de origen endometriósico (4).
La enfermedad se localiza predominantemente en la región de la pelvis, siendo la intestinal la localización extragenital más frecuente y su incidencia varía del 3 al 37% (1-7).
Siendo el recto y el rectosigma las zonas más afectadas (70%-93%), le siguen en orden de frecuencia el intestino delgado a nivel del íleon terminal (7%), ciego
(3,6%), y apéndice cecal (3%) (1,3,6,7). Este patrón de distribución refleja las áreas del tracto intestinal con mayor proximidad a los órganos genitales femeninos (1).
La sintomatología puede ser completamente asintomática a una enfermedad intolerable y de difícil tratamiento (2).
Los síntomas gastrointestinales más comunes son: dolor abdominal recurrente que aparece con los ciclos menstruales, cambio del hábito evacuatorio, síntomas
oclusivos, hemorragia digestiva, náuseas, vómitos y tenesmo acompañados o no de sintomatología ginecológica como esterilidad, dismenorrea, dispareunia,
menometrorragia, etc (1-6).

CASO
Presentamos el caso de una mujer de 38 años con antecedentes de apendicectomía y antecedentes familiares de cáncer de colon, sin otros antecedentes clínicos ni quirúrgicos de relevancia, a quien se le diagnosticó en forma incidental, como parte del estudio prequirúrgico para la resección de un quiste anexial izquierdo, en un colon por enema, una compresión extrínseca de la región rectosigmoidea y una imagen polilobulada, de bordes irregulares y 4 cm de diámetro en el fondo cecal (fig. 1).

Figura 1. Imagen polilobulada, de bordes irregulares y 4 cm de diámetro en el fondo cecal

Ante la dificultad para completar la colonoscopía debido a la compresión a nivel de rectosigma y constatándose en el intraoperatorio de la resección anexial laparoscópica una lesión parietal con efecto de masa a nivel del fondo cecal, se decidió llevar a cabo la resección del colon afectado, realizándose una hemicolectomía derecha videoasistida.
La paciente evolucionó en forma favorable, otorgándose el alta hospitalaria al tercer día postoperatorio.
La anatomía patológica informó foco de endometriosis en la pared colónica. (fig. 2 y 3).
En el seguimiento alejado, a nueve meses de la cirugía, la paciente se encuentra asintomática.

Figuras 2 y 3. Imagen de la pieza operatoria que muestra foco de endometriosis con la mucosa respetada.

DISCUSIÓN
La endometriosis intestinal como entidad patológica es poco frecuente. Se debe pensar en ella ante toda mujer en edad reproductiva con síntomas abdominales
bajos inespecíficos, frecuentemente cíclicos. La presencia además de síntomas ginecológicos agregados sugieren fuertemente el diagnóstico, aunque la ausencia de éstos no la excluyen (1).
El diagnóstico de certeza prequirúrgico es difícil (1). Las entidades que se incluyen en el diagnostico diferencial son principalmente la enfermedad neoplásica
y la enfermedad inflamatoria intestinal y a diferencia de estas la mucosa esta respetada siendo los intentos de biopsia negativos (1,4,5).
Los métodos usados para el diagnóstico diferencial incluyen (6):
- Ecografía pelviana abdominal y transvaginal para la evaluación de las lesiones ováricas y del fondo de saco de Douglas.
- Colon por enema y colonoscopía para evaluar el marco colónico, pueden verse imágenes negativas o de estenosis, en todos los casos la mucosa esta conservada.
- Ecoendoscopia endorectal: es actualmente el examen de referencia para el diagnóstico sobre todo en las formas rectales.
- Resonancia magnética nuclear: posee una efectividad similar a la ecoendoscopía.
- Laparoscopía: es un excelente método diagnóstico y también terapéutico.
El objetivo del tratamiento quirúrgico en la endometriosis colorrectal es la completa resección de los endometriomas, para garantizar el alivio de los síntomas y prevenir la recurrencia. Este tratamiento está fundamentalmente indicado en dos circunstancias: 1)si la paciente presenta síntomas, 2) en caso de duda diagnóstica con una lesión neoplásica, como por ejemplo el caso que nos ocupa (1,6).
Si las lesiones digestivas son un hallazgo, la conducta expectante es la regla (6).
La decisión de realizar una histerectomía o una anexectomía como complemento dependerá de la edad de la paciente así como del compromiso de estos
órganos por la endometriosis (5-7).
El beneficio del tratamiento médico prequirúrgico y posquirúrgico no esta debidamente determinado, y son necesarios nuevos estudios para determinarlo (5-7).
En cuanto a la vía de abordaje, la elección de la laparoscópica dependerá fundamentalmente de la experiencia del cirujano, considerando los beneficios y ventajas que éste método ofrece, ampliamente demostrados en la literatura (3,6,7).

BIBLIOGRAFÍA
1. Cameron IC, Rogers S, Collins MC. Intestinal endometriosis: presentation, investigation and surgical management. Int J Colorectal Disease 1995; 10: 83-6.
2. Chu P, Su H, Ko C. Endometriosis of the colon and rectum mimicking colon cancer. Int J Gynaecol Obstet 2004; 87: 167-8.
3. Darai E, Thomassin I, Barranger E. Feasibility and clinical outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 394-400.
4. Meyers W, Kelvin F, Jones R. Diagnosis and surgical treatment of colonic endometriosis. Arch Surg 1979; 114: 169-75.
5. Mizrahi S, Mayzler O, Goldstein D. Endometriosis simulating a colonic obstructive neoplasm. Eur J Surg Oncol 2003; 29: 766-7.
6. Régenet N, Métairie S, Cousin GM. Endométriose colorectale. Diagnostic et prise en charge. Ann Chir 2001; 126: 734-42.
7. Verspyck E, Lefranc JP, Guyard B. Treatment of bowel endometriosis: a report of six cases of colorectal endometriosis and a survey of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 71:81-4.