Mariana Galván, Daniel Moncet, MArcos Flores, Miguel J. MAxit

Rev HPC ; :

INTRODUCCIÓN
Fiebre de origen desconocido (FOD) se define como fiebre ³ de 38.3ºC durante tres semanas, sin diagnóstico luego de una semana de internación. Las causas son múltiples: infecciosas (50%), neoplásicas (25%), colagenopatías (10%), sin diagnóstico (6%) y misceláneas, entre ellas la tiroiditis subaguda (3%). Existen varios algoritmos de estudio, al inicio luego de realizar la historia clínica y el exámen físico se solicitan exámenes complementarios básicos, como test de rutina
de sangre y orina, cultivos, Rx de tórax y serología viral, pudiéndose incluír determinaciones inmunológicas.
La tiroiditis subaguda (TSA) ocurre en mujeres de edad media precedida en general por una infección viral de vías aéreas superiores, y se caracteriza por presentar dolor glandular, síntomas de hipertiroidismo clásicos y eritrosedimentación (ERS) elevada.
Los quistes adrenales incidentales son poco frecuentes y la mayoría son no funcionantes .

CASO
Presentamos una paciente de 23 años con antecedentes de OMA a repetición. En diciembre de 2004 consultó por fiebre y dolor abdominal (FID). Luego de descartar patología ginecológica se le realizó apendicectomía laparoscópica profiláctica. La anatomía patológica informó hiperplasia folicular linfoidea.
En febrero de 2005 vuelve a consultar por fiebre de 38.8ºC de 4 días de evolución, recibió tratamiento con levofloxacina por presentar hematuria en el sedimento de orina, que suspende al 4º día por continuar con fiebre.
Al 8º día febril se decide la internación en CM. Al ingreso en el exámen físico presentaba fauces eritematosa y adenomegalia submaxilar izquierda no dolorosa. En el laboratorio presentó anemia, neutrofilia y ERS elevada, con el resto de las determinaciones normales. TABLA 1

Tabla 1. Resultados de laboratorio

Se realizaron hemocultivos x 3 y urocultivo que fueron negativos. La RX de tórax fue normal. Dentro del trabajo diagnóstico se realizó una ecografía abdominal que informó una masa quística de contenido ecogénico y calcificación parcial de la pared, de 6 x 9 x 10 cm, en contacto con el riñón izquierdo, bazo y cola de páncreas. Se realizó luego RMN de abdomen que aclaró el origen suprarrenal de la masa quística.
Al 8º día de internación persistía con fiebre y no fue posible realizar una gammagrafía con galio. Se indicó naproxeno con respuesta inicial y se decidió el control por consultorio externo.

Figura 1. TAC Abdomen: imagen ovoidea de 6x8cm hipodensa de bordes definidos ubicada en la celda renal izquierda.

A las 4 semanas persistía con fiebre de menor cuantía, se obtuvieron resultados de laboratorio pendientes durante la internación: PCR + (9.6), serología para CMV, hidatidosis y Hudlesson negativas. FAN y Látex AR negativos.
Se solicitó evaluación por endocrinología para el estudio de la masa quistica suprarrenal y su eventual relación con la fiebre. Las determinaciones de cortisol, 17alfa hidroxiprogesterona, sulfato dehidroepiandrosterona (SDHEA) y ácido vainillín mandélico (AVM) fueron normales. Se solicitó además TSH que fue de 0.0001 con determinaciones de T3 y T4 normales. Los anticuerpos tiroideos fueron negativos y el estudio de captación tiroidea mostró hipocaptación (<5%).
Se realizó el diagnóstico de tiroiditis subaguda silente y fue medicada con meprednisona 20 mg/día, encontrándose al mes eutiroidea y sin fiebre.
En julio de 2005 se realizó cirugía laparoscópica del quiste suprarrenal, el diagnóstico anatomopatológico informó quiste endotelial.

Figura 2. Quiste suprarrenal (microscopía).

Figura 3. a) Quiste suprarrenal (macroscopía); b) Quiste suprarrenal (macroscopía)

CONCLUSIÓN
• Hasta en un 30% de los casos no se alcanza el diagnóstico de la causa de FOD, y muchas veces durante el estudio del paciente se obtienen datos que pueden confundir y desviar la ruta correcta del diagnóstico.
• La TSA puede ser responsable del 3% de los casos de FOD, pero en más del 95% de las veces se presenta con dolor glandular, bocio y ERS elevada.
• Los quistes adrenales se clasifican en pseudoquiste, quiste endotelial, quiste epitelial y quiste parasitario. Siempre deben diferenciarse de las
neoplasias quísticas adrenales donde los estudios por mágenes pueden ayudar, pero es fundamental la anatomía patológica para descartar malignidad.
• El incidentaloma quístico suprarrenal es poco frecuente, y en la mayoría de los casos es asintomático y no secretor.
• En nuestro caso la falta de síntomas y signos clásicos de TSA y la presencia de la masa adrenal incidental, demoraron el diagnóstico.
• Lo interesante de esta paciente es la presentación atípica de una causa infrecuente de FOD como lo es la tiroiditis subaguda, y cómo los hallazgos incidentales pueden confundir el diagnóstico preciso.

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