José Alberto Palau, Elizabeth Rae

Rev HPC ; :

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CASO
Un varón de 77 años de edad, con antecedentes  de hernioplastía inguinal, epigastralgia recurrente, prostatismo y litiasis vesicular diagnosticada por ecografía previa (fig. 1 a y b), concurrió al hospital por dolor abdominal intermitente de tipo cólico a predominio de hipocondrio y flanco derecho, acompañado de episodios de diarrea intermitente, de dos meses de evolución. No refirió antecedentes de náuseas, vómitos ni pérdida de peso.

Figura 1 (a y b). Ecografía hepatobiliar: Vesícula de paredes finas con dos imágenes ecogénicas en su interior que producen sombra acústica posterior compatible con litiasis.

Tenía el abdomen blando, depresible e indoloro, sin signos de peritonismo. Se realizó  ecografía abdominal que evidenció vesícula contraída, de paredes parcialmente definidas en su porción posterior y presencia de  contenido ecogénico con reverberación posterior a nivel intravesicular y de vía biliar intra y extrahepática sugestivos de neumobilia (fig. 2 a-e).

Figura 2(a-e). Ecografía hepatobiliar: Contenido ecogénico con reverberación posterior  a nivel de vía biliar extrahepática (flecha blanca Fig. a), intrahepática (flecha blanca Fig. b) e  intravesicular (flecha blanca Fig. c - e) sugestivos de aerobilia.

Tras éstos hallazgos se decidió la realización de colon por enema, simple y doble contraste, que evidenció la plenificación de trayecto fistuloso colecistocolónico a nivel de la cara posterior de la vertiente transversa del ángulo hepático con opacificación de vesícula, vía biliar y duodeno (Fig. 3 y 4 a-b).

                

Figura 3. Colon por enema: Trayecto fistuloso colecistocolónico con opacificación de vesícula (flecha blanca).

Figura 4 (a y b). Radiografía localizada: trayecto fistuloso colecistocolónico (flecha blanca) con opacificación de vesícula (flecha negra), vía biliar (1-2), colédoco (3) y duodeno (4).

Tras éstos hallazgos se realizó videolaparoscopía terapéutica evidenciándose fístula colecistocolónica con plastrón de colon, epiplón mayor y vesícula biliar. Se realizó colecistectomía con disección, corte y cierre del trayecto fistuloso.
El diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue vesícula de 8x3cm, sin contenido en su interior, de serosa lisa blanquecina-grisácea, mucosa lisa pardo-clara con áreas marrón rojizas compatible con colecistitis crónica.

DISCUSIÓN
Las fístulas biliares son el resultado de una comunicación anormal entre las distintas partes de la vía biliar o entre la vía biliar y otros órganos o el exterior (1).
Usualmente son relatadas como secuela de colecistitis crónica, siendo más frecuentes en mujeres jóvenes (2).
De acuerdo con el mecanismo de producción pueden ser espontáneas, resultado de procesos patológicos que involucran al hígado o vía biliar, o secundarias a una intervención quirúrgica (1).
Las fístulas biliares internas (con otros órganos) son las más frecuentes (1-5% de las afecciones biliares) (1), representando una complicación de colelitiasis o coledocolitiasis en 90% de los casos (3,4) 6% corresponde a complicación de enfermedad ulcerosa péptica y  4% a carcinoma del árbol biliar o vesicular, infección parasitaria o cirugía previa (3,5,6) (5% de las colecistectomías) (7).
En 80-90% de los casos el cálculo atraviesa espontáneamente la pared vesicular sin dar síntomas5 produciéndose una comunicación con el duodeno (70%), colon (26%)8, estómago (4%), yeyuno o ileon (7).
Las manifestaciones clínicas no son específicas y la mayoría de los casos son diagnosticados en base a un hallazgo en las imágenes (3).
En alrededor de 80% el cálculo puede pasar a través del tubo digestivo sin producir obstrucción (4), sin embargo, 20% puede presentar obstrucción intestinal mecánica por impactación del cálculo, constituyendo el denominado íleo biliar, caracterizado por presencia de aire en la vesícula o vías biliares, presencia de un cálculo en situación  abdominal ectópica y patrón de obstrucción intestinal (9,10). La obstrucción intestinal puede darse ante cálculos mayores a 2,5cm de diámetro (2,4,5,8) produciéndose con mayor frecuencia a nivel del ileon terminal (60%), seguido del ileon proximal (24%), yeyuno distal (9%) y en 2% a nivel del colon sigmoides (5,7).
La fístula colecistoduodenal (51-70%) es producida en 90% de los casos por perforación vesicular y en 10% en asociación con úlcera perforada, anastomosis quirúrgica o carcinoma vesicular (7). Puede complicarse con obstrucción pilórica o duodenal por impactación del cálculo (síndrome de Bouveret) o bien con obstrucción intestinal (íleo biliar) (1,2,3). Generalmente es asintomática y se descubre durante la cirugía o como causa de aire en la vía biliar o vesícula (1).
Las fístulas colecistocolónicas generalmente no causan obstrucción intestinal. El síntoma más frecuente es la diarrea por efecto directo de las sales biliares sobre la mucosa colónica (enteropatía colerética)8 y la coloración verdínica de la materia fecal (1,2,5). En general se las identifica en la cirugía, sin embargo, el colon por enema puede opacificar la vesícula, habitualmente adherida al ángulo hepático del colon (1).
La causa más frecuente de aerobilia es la perforación vesicular o del colédoco al tracto gastrointestinal7. Otras causas son las secundarias a cirugía previa (esfinterectomías, colecistoduodenostomías o coledocoenterostomías), incompetencia del esfínter de Oddi en pacientes ancianos (5,6,9,11) y colangitis ascendente (7). Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta es la colecistitis enfisematosa caracterizada por la presencia de gas en la pared vesicular y en 20% neumobilia (9,12).
Las imágenes juegan un rol fundamental en la detección y manejo de las fístulas bilioentéricas. La evaluación puede realizarse con tomogafía axial computada (TAC) y resonancia magnéstica por imágenes (RMI) o con estudios fluoroscópicos (3).
La TAC es muy útil en la demostración del sitio de obstrucción y del lugar de la fístula bilioentérica (3).
Los estudios baritados son importantes porque confirman la existencia de la comunicación bilioentérica. Veremos el material de contraste extenderse desde el duodeno o colon hacia la vesícula o vía biliar (2,5,11).
Los signos clásicos de íleo biliar en la radiografía simple de abdomen son la presencia de obstrucción intestinal dilatadas, aire en la vía biliar (50-66%) y un cálculo localizado en posición ectópica del abdomen (visible en 25-50%)(4,5,6,10,11,13).
La ecografía es menos útil en la detección de fístulas, pero los hallazgos sugestivos incluyen la presencia de una vesícula contraída, irregular, con o sin cálculos; falta de visualización vesicular y neumobilia3. Además puede demostrar signos de obstrucción intestinal y con menor frecuencia la existencia de cálculos fuera del área biliar (1).
La CPRE es muy sensible en la demostración directa de fístulas bilioentéricas, especialmente las coledocoduodenales (3).
La endoscopía es útil en las obstrucciones altas (síndrome de Bouveret) ya que permite visualizar y extraer el cálculo impactado (1,13).

BIBLIOGRAFÍA
1. Ferraina P. Vías biliares. En: Michans J, Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans. 5º Edición. 2º reimpresión. El Ateneo. 2000; 610-5.
2. Zeman R, Burrell M. Gallbladder and bile duct imaging: A clinical radiologic approach. Churchill Livingstone. 1987; 257-73.
3. Pickhardt P, Bhalla S, Balfe D. Acquired gastrointestinal fistulas: classification, etiologies, and imaging evaluation. Radiology 2002;224:9-23.
4. Pickhardt P. Friedland J, Hruza D et al. Cholangiopancreatography and endoscopy. Findings in Bouveret's Syndrome. AJR 2003; 180: 1033-5.
5. Margulis A, Burhenne J. Radiologia del aparato digestivo: 4° Edición. Panamericana. 1991; 1008-9.
6. Blumgart L. Surgery of the liver and biliary tract. Churchill Livingstone. 1988; 777-86.
7. Wolfgang D. Radiology review manual. Fourth edition. Williams & Wilkins. 1999; 568.
8. Mittendorf E, Goel A, Seaman D. Image of the month. Cholecystocolonic fistula. Arch Surg 2004; 139:907-8.
9. Pedrosa S et al. Diagnóstico por imagen: tratado de radiología clínica: volumen primero.  Interamericana. 1986; 484-5.
10. Lassandro F, Gagliardi N, Scuderi M et al. Gallstone ileus analysis of radiological findings in 27 patients. Eur JRadiol 2004; 50: 23-9.
11. Shackelford R. Diagnóstico quirúrgico. Salvat. 1971. Página 887-889.
12. Lewandowsky B, Withers C, Winsberg F. The air-filled left hepatic duct: the saber sign as an aid to the radiographic diagnosis of pneumobilia. Radiology 1984; 153: 329-32.
13. Brennan G, Rosenberg R, Arora S. Bouveret Syndrome. Radiographics 2004; 24: 1171-5.