Hepatitis autoinmune y enfermedad celíaca

Natalia Romero, Patricia Varela, Maximiliano Ibañez, Federico Tonn

Rev HPC ; :


CASO
Una mujer de 66 años tenía antecedentes de abortos a repetición (9 provocados y 4 espontáneos), tuvo un tromboembolismo pulmonar en 1976 luego de un aborto séptico, recibió transfusión de sangre y tuvo hepatitis A (HAV) en la infancia.
Tenía consultas reiteradas por diarrea intermitente asociada a transgresiones alimentarias, sin esteatorrea. No tenía antecedentes de tabaquismo ni alcoholismo. Era consumidora frecuente de antiinflamatorios y guardaba régimen vegetariano desde hacía 20 años.
Fue hospitalizada por síndrome ascítico edematoso de 3 semanas de evolución, hiporexia, hipocolia y episodios aislados de vómitos alimentarios. No presentaba fiebre ni dolor abdominal.
Al examen físico encontramos palidez cutáneo-mucosa, ligera ictericia, edemas blandos y fríos en miembros inferiores. Ascitis moderada sin circulación colateral, no se palpaba hígado ni bazo.  Estaba lúcida y no tenía flapping.
Se realizó ecografía abdominal que mostró abundante líquido ascítico en cavidad abdominal. El hígado de tamaño conservado, contorno irregular y ecoestructura difusamente heterogénea. El resto del abdomen era normal.
Se solicitó laboratorio y se realizó punción abdominal descartándose peritonitis bacteriana espontánea. Los resultados de laboratorio mostraron se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Exámenes complementarios.

Hematocrito (%) 

25

Hemoglobina (mg/dl) 

7,9

Plaquetas  

149000

Recuento de glóbulos blancos 

6000

Glutámico oxaloacético transaminasa  (UI/l) 

442

Glutámico pirúvico transaminasa (Ul/l) 

199

Fosfatasa alcalina (Ul/l ) 

857 Amil.18

Bilirrubina total (mg/dl) 

2,04

Bilirrubina directa (mg/dl) 

1,04

Creatinina (mg/dl) 

1,06

Glucemia (mg/dl) 

76

Na+ (mEq/l) 

138

K+ (mEq/l) 

3,3

Coagulograma
Tiempo de protombina 20%  
TTPK  normal  

35´´

Proteinograma por electroforesis
Proteínas totales (g/dl) 

8,15 

Alfa1(g/dl) 

0,11

Alfa2 (g/dl) 

0,27

Beta (g/dl) 

0,55

Gammaglobulina (g/dl)  

5,39

Albúmina (g/dl)  

1,3

Relación A/G  

0,29

Líquido de punción abdominal 
Amarillo límpido
Sobrenadante límpido
(elementos/mm3) 

190

(hematíes/mm3 )  

150

Linfocitos (%) 

78

Segmentados (%) 

20

Células mesoteliales (%) 

2

Glucosa (g/dl) 

93

Láctico dehidrogenasa (Ul/l) 

132

Se solicitó serología viral como causa de la alteración de la función hepática, siendo negativos hepatitis B y C (HBV) (HCV), citomegalovirus (CMV)  y Ebstein Barr.
Por las alteraciones de coagulación descriptas no se realizó biopsia hepática.
Se logró recabar información de la historia clínica previa de la paciente, hallándose diagnóstico anatomopatológico de 3 años previos de enfermedad celíaca.
Se solicitó perfil inmunológico que mostró:  anticuerpos anti-músculo liso 1/300, anticuerpos anti-nucleares negativos, anticuerpos IgA anti-endomisio 1/200, anticuerpos IgA anti-gliadina negativos, anticuerpos anti-reticulina positivos, anticuerpos antimitocondriales negativos y anticuerpos anticardiolipina  27 UGPl (éstos últimos se consideraron no relevantes a ese título).
En base a estos resultados se diagnosticó hepatitis autoinmune  (tabla 2) en asociación con  enfermedad celíaca.

Tabla 2. Score diagnóstico de hepatitis autoinmune.

PARÁMETRO Score
Sexo   Femenino             
           Masculino    
Indice Fosfatasa alcalina/transaminasas 
          > 3 
          < 3  
Globulinas totales, gamma-globulinas o IgG (valor sobre límite normal) 
         >2  
         1,5-2 
         1-1,5    
         <1   
+2
   0

- 2
+2

+3
+2
+1
  0

Autoanticuerpos (adultos) -     
Ac  antinucleares -   anti músculo liso- anti LKM1   (liver-kidney microsomal)
         > 1:80 
         1:80 
         1:40           
         < 1:40  

+3
+2
+1
  0

Marcadores virales
IgM anti HAV, HBsAg ó IgM   
   anti-HBc positivos   
   anti-HCV positivo    
Ag HCV positivo  
Test positivos para otra infección viral activa  Negatividad de todos los anteriores  
Historia de uso reciente de fármacos hepatotóxicos o transfusiones  
           Sí                
           No 

-3
-2
-3
-3
+3
-2
+1

Consumo de alcohol  
Hombre <35 g/día, mujer <25 g/día  
Hombre 35-50 g/día, mujer 25-40 g/día    
Hombre 50-80 g/día, mujer 40-60 g/día  
Hombre >80 g/día, mujer >60 g/día  
HLA DR3 o DR4 u otras enfermedades autoinmunes en pacientes de primer grado 
+2
0
- 1
- 2
+1
Diagnóstico definitivo  
   puntos antes del tratamiento     
ó  puntos postratamiento 
15
17
Diagnóstico Probable  
   puntos antes del tratamiento 
   ó postratamiento     
10-15
12-17

Se inició tratamiento con metilprednisona y dieta libre de gluten con buena respuesta.

DISCUSIÓN
La hepatitis autoinmune (HA) es un trastorno necroinflamatorio hepático de etiología desconocida asociada con autoanticuerpos circulantes y altos niveles de inmunoglobulinas.
Es importante distinguirla de otras formas de enfermedad hepática ya que un alto porcentaje responden al tratamiento con antiinflamatorios e inmunosupresores. El diagnóstico precoz permite prolongar la sobrevida, mejorar la calidad de vida y diferir el transplante hepático. El diagnóstico diferencial con otras patologías hepáticas autoinmunes, principalmente la cirrosis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante (CE) se basa en la clínica, histología y hallazgos inmunológicos.
Sin embargo puede producirse una superposición entre estas entidades, así como puede resultar difícil de distinguir las hepatitis virales crónicas con presencia de hiperglobulinemia y autoanticuerpos con hallazgos histológicos similares a la HA (1,2).
La HA se asocia con una predisposición genética sumada a un agente desencadenante (virus, inmunosupresión), así como un probable mecanismo de déficit en la supresión de la función de linfocitos T, primario o secundario, lo que conduciría a un proceso autoinmune dirigido a antígenos hepáticos causando un proceso necroinflamatorio progresivo que finalmente conduce a fibrosis y cirrosis (1,3).
Existe una asociación primaria con HLA-I B8, HLA DR3, DR52a y DR4 en asiáticos. Asociación secundaria con HLA-DR4 en blancos (1,2).
Los anticuerpos más frecuentemente hallados son los anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-músculo liso, anticuerpos anti-LKM y anticuerpos anti-actina, siendo los anticuerpos anti-músculo liso positivos en el caso de la paciente, a título de 1/300 para un valor  mínimo requerido para el diagnóstico de 1/40. Para estos tres tipos de anticuerpos no órgano específicos, no está demostrado un rol en la patogénesis, por lo que  sólo servirían como marcadores de enfermedad, más específicos a título elevado (1,4,5,6).
El diagnóstico se basa en factores epidemiológicos, alteraciones de laboratorio, presencia de autoanticuerpos, pudiendo realizarse en ausencia de histología (tabla 1) (3,7).
De acuerdo a este score la paciente presentada sumaba un total de 17 puntos haciendo el diagnóstico definitivo antes del tratamiento.
La HA tipo I (clásica) es la  más frecuente (80%), predomina en mujeres (70%), presenta los ac enumerados anteriormente, y se asocia a otras patologías autoinmunes (17-48%) (Ver Tabla 2)  entre las que se ha descripto la enfermedad celíaca (1,4,8,9).
El 97% presentan hipergammaglobulinemia, especialmente elevación de la IgG1.
El tratamiento se basa en corticoterapia, y en algunos casos corticoides y Azatioprima. Se ha descripto una remisión inicial del 80%, con mejoría clínica y de parámetros de laboratorio (1,6), tal como se obtuvo inicialmente en este caso.
La enfermedad celíaca se asocia con múltiples procesos multisistémicos siendo la afectación hepática una de las manifestaciones extraintestinales más frecuentes (9).
Existe un asociación con HLA-DQ2/DR3 (4,6).
Los anticuerpos IgA e IgG anti-gliadina son altamente sensibles pero poco específicos, mientras que los anticuerpos IgA anti-endomisio son altamente sensibles y específicos (90-100%) (9). En nuestro caso presentaba positividad de estos últimos haciendo más certero el diagnóstico de enfermedad celíaca, sumado al diagnóstico definitivo por histología.
La frecuencia exacta de la asociación hepatitis autoinmune-enfermedad celíaca es desconocida. En adultos, los trabajos más recientes han concluído que la frecuencia de enfermedad celíaca en pacientes con hepatitis autoinmune oscila entre 4-5,4 %. La asociación estaría dada por mecanismos inmunogenéticos, ya que el haplotipo HLA DQ2/DR3 B8 es más frecuente en ambas enfermedades que en la población general (4,5,8,9).

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