Transformación maligna de pacientes con gammapatías monoclonales de significado incierto. Estudio en el Hospital privado de Comunidad

Virginia Gonzales, Ana María Rodríguez Bianchi

Rev HPC ; :


INTRODUCCIÓN
Las gammopatías monoclonales de significado incierto (GMSI) afectan al 2% de personas mayores de 50 años y al 3% de personas mayores de 70 años (1).
Se definen por la presencia de una proteína monoclonal en concentración menor a 3 g/dl; ausencia o baja concentración de cadenas livianas en orina; ausencia  de lesiones óseas líticas, ausencia de anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal relacionadas con la paraproteína; y un porcentaje de células plasmáticas menor al 10% en medula ósea2.
Los pacientes con GMSI tienen mayor riesgo de desarrollar a largo plazo alguna enfermedad maligna como mieloma múltiple, macroglobulinemia, amiloidosis y otros trastornos linfoproliferativos (2).

OBJETIVO
El objetivo de este trabajo es realizar un relevamiento de los pacientes con GMSI que concurren a nuestro hospital para determinar qué porcentaje de estos pacientes desarrolló alguna transformación maligna en los últimos 7 años.
En estos pacientes analizamos el tiempo que tardaron en desarrollar dicha transformación y a qué patología evolucionaron.
Comparamos los datos obtenidos con estudios realizados en otros países y también con un estudio realizado anteriormente en nuestro Hospital.

MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes

Los datos de los pacientes fueron extraídos de la base de datos del Sector Proteínas perteneciente al Laboratorio Central, que posee 520 registros de gammopatías monoclonales desde el año 1974. De estos registros, 32,7 % correspondían a GMSI. Los pacientes fueron todos adultos de raza blanca y de ambos sexos concurrentes al Hospital Privado de Comunidad:
El total de pacientes registrados con diagnóstico de GMSI es de 170, de los cuales 79 están vivos.
De los pacientes vivos, 26 historias clínicas han sido desechadas debido a que los pacientes dejaron de concurrir a la consulta por distintas causas.
Se consultaron 53 historias clínicas de pacientes vivos que son las disponibles para determinar 3 tipos de estadíos:
1- El paciente se controla y está estable.
2- El paciente está siendo evaluado porque presenta síntomas compatibles con una patología maligna.
3- El paciente tiene una patología maligna en la actualidad.
De los óbitos se consultaron 45 historias clínicas. El resto de las historias clínicas habían sido desechadas.

Criterios de inclusión
1- Pico monoclonal  menor de 3 g/dl
2- La punción de médula debe mostrar menos de 10% de células plasmáticas.
3- Ausencia de lesiones óseas, anemia, hipercalcemia e insuficiencia renal.

Criterios de exclusión
1- Pico monoclonal mayor de 3 g/dl.
2- Enfermedad  maligna como mieloma múltiple (MM), macroglobulinemia de Wäldestron (MW), Linfomas, Smoldering mielomas (SM).
3- Más de 10% de células plasmáticas en médula.

Métodos de laboratorio
El pico monoclonal es identificado y evaluado por electroforesis sobre acetato de celulosa o electroforesis sobre gel de agarosa. Si el estudio es positivo se realizan inmunoelectroforesis e inmunofijacion.
De  las cadenas livianas en orina, la proteína de Bence Jones se detecta por electroforesis sobre acetato de celulosa previa concentración con concentrador de líquidos biológicos AMICON hasta 200 veces.
El componente M se cuantificó por densitometría.
Las inmunoglobulinas se cuantificaron por inmunodifusión radial (IR).
Se revisaron historias clínicas con causa de muerte de todos los pacientes catalogados como GMSI que hubieran fallecido durante dicho lapso .
Se revisaron HC de pacientes vivos para controlar si habían aumentado su componente monoclonal (POM) o si habían desarrollado alguna enfermedad maligna.
Se citó a pacientes que no tenían control en los últimos 6 meses para realizarles un proteinograma.

Métodos estadísticos
En la valoración estadística se ha utilizado estadística descriptiva (determinación de medianas, desviación estandar).
Determinación del riesgo actuarial acumulado en la transformación de GMSI a  procesos malignos.

RESULTADOS
De los 79 pacientes con diagnóstico de GMSI que se encuentran vivos 51,9% son mujeres y 48,1% son hombres.
La media de edad de estos pacientes es 71,7 años .
La media del valor de su componente monoclonal es de 1,37 mg/dl.
Con respecto a las inmunoglobulinas, la que se encontró con mayor frecuencia fue la IgG en el 69,5% de los pacientes (tabla 1). La cadena liviana k se halló en el 57,9% de los pacientes (tabla 2).

Tabla 1. Clase de Inmunoglobulina

IEFIGL 

Porcentaje

2

1,7

A

8,5

G

69,5

M

16,9

N

3,4

Tabla 2. Cadenas livianas

Cadena Liviana

Porcentaje

57,9

L

42,1

La media del valor de hemoglobina hallado en estos pacientes fue de 12,24 mg/dl y el valor medio de creatinina fue de 1,432 mg/dl, siendo los valores normales en nuestro laboratorio: hemoglobina 12-14 mg/dl y creatinina 0,7-1,1 mg/dl.
Solo 2 pacientes con diagnóstico de GMSI tenían proteinuria de Bence  Jones positiva.
De los pacientes con diagnóstico de GMSI que se encuentran vivos y cuyas Historias clínicas pudieron ser consultadas, 5 pacientes han desarrollado un proceso maligno y 1 paciente se encuentra actualmente en estudio por haber empeorado sus parámetros clínicos y de laboratorio.
En cuanto a los óbitos, de 45 historias clínicas consultadas, 3 pacientes desarrollaron una transformación linfoproliferativa maligna (6,81%) que fue la causa de su fallecimiento. El resto de los pacientes tuvo como causa de muerte otras patologías que incluyen  neumonía (11,36%) infección urinaria (6,81%) cáncer de pulmón (6,81%), anemia (4,54%) y otras (63,67%).
Teniendo en cuenta todas las historias clínicas consultadas, tanto de pacientes vivos como muertos el porcentaje de pacientes que transformó a una enfermedad maligna fue del 9,87%.
La probabilidad  de progresión acumulativa es de  6,33 en 5 años.

DISCUSIÓN
En nuestro estudio de los 8 pacientes que desarrollaron una patología maligna, 7 desarrollaron un mieloma múltiple y una macroglobulinemia de Waldestron, con lo cual obtuvimos una mayor incidencia de MM en nuestro Hospital que en los estudios de Kyle2 y Van de Poel (Hospital de Netherlands)3 y tambien que en el estudio realizado en el año 2000 en el HPC.
La incidencia acumulativa de transformación maligna fue de 6,3% en 5 años en nuestro estudio, mientras que fue del 11% en 14 años en el estudio del Hospital de Netherlands. El valor es mayor en el estudio de Kyle (11% en 10 años). En el estudio anterior del HPC fue de 3,9% en 5 años.
Encontramos un alto porcentaje de mujeres (7 de 8) entre los pacientes que transformaron a patología maligna. Esta tendencia se observó también en los otros estudios y suponemos que puede deberse a la mayor esperanza de vida que en general tienen las mujeres (tabla 3).

Tabla 3. Patología maligna desarrollada en 8 pacientes

Paciente Sexo Cadena pesada Cadena liviana PBJ Tipo transformación (meses) Patología
1 F

Ig G

k

-

84

2

F

Ig M

k

-

12

Mieloma

3

F

Ig G

k

+

8

M.W.

4

F

Ig G

L

-

48

Mieloma

5

F

-

-

+

12

Mieloma

6

F

Ig A

k

-

Mieloma

7

F

Ig G

l

-

Mieloma

8

M

Ig A

k

-

Mieloma

Con respecto a los pacientes que murieron, el mayor porcentaje se debió a neumonía y en segundo lugar mieloma múltiple junto con insuficiencia renal y cáncer de pulmón.
A lo mejor la progresión y fallecimiento por patología maligna está sobrestimada, ya que los pacientes con GMSI suelen fallecer por otras patologías no relacionadas. De todas formas la mayor incidencia de enfermedades linfoproliferativas en esta población está comprobada, con lo cual es muy importante el control y seguimiento de estos pacientes (1,2,3).
Se sabe que las variables que hacen que un paciente transforme de una GMSI a GMM no son estrictas pero en general es de peor pronóstico un valor alto de componente monoclonal y bajo de las restantes inmunoglobulinas.
Se recomienda realizar un control cada 6 meses, evaluando básicamente su proteinograma, componente monoclonal, proteinuria de Bence Jones, cuantificación de inmunoglobulinas, valores de creatinina y hemoglobina. También una evaluación clínica y de ser necesario radiografías óseas y punción de médula ósea.
Este seguimiento que debería realizarse a todos los pacientes con GMSI procura un diagnóstico temprano no solo de transformación maligna sino también de fallas renales, infecciones y problemas hematológicos a los cuales suelen ser proclives estos pacientes (1,2,6).

BIBLIOGRAFÍA
1. Investigación de pacientes con una proteína monoclonal 2001¿Es un mieloma múltiple o una gammopatía monoclonal de significado indeterminado? Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana .Vol XXXV, nº 1: 91-96 .
2. Kyle R et al. A long term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 2002; 346: 21.
3. Van de Poel et al. Malignant transformation of monoclonal gammopathy of undetermined significance among out-patients of a community hospital in Southesstern Netherlands. British Journal of Haematology 1995; 91:121-5.
4. Kyle R, Rajkumar V. Monoclonal gammophaties of undetermened significance. Haematology-Oncology Clinics of North America 1999; 13:1181-97.
5. Kyle R.The monoclonal gammophathies.C Chemestry 1994; 40:2154-61.
6. Giraldo, Rubio et al. Gammopatías monoclonales de significado indeterminado. Aspectos clínicos, biológicos y evolutivos de 397 casos. Sangre 1991; 36:377-82.