Natalia Vispo, Guillermo Cassanello, Pablo Capellino, María Noel Gargiulo

Rev HPC ; :

---

RESUMEN
Objetivos: Reportar un caso clínico de actinomicosis pelviana pseudotumoral de localización tubo-ovárica.
Material y métodos: Reporte de un caso clínico en una paciente de 41 años premenopáusica usuaria de DIU durante ocho años que presentó dolor abdominal bajo inespecífico de tres meses de evolución, pérdida de peso, masa anexial diagnosticada por tomografía axial computada de pelvis sin contraste, nivel de Ca125: 59 mU/ml y citología exfoliativa de cérvix con tinción de Papanicolaou negativa para actinomices.
Resultados: El diagnóstico fue posible a través del estudio anatomopatológico luego de la ooforectomía y salpingectomía derecha laparoscópica que informó infiltrado inflamatorio agudo y crónico y presencia de colonias bacterianas vinculables a actinomices en los cortes de parénquima ovárico, actualmente se encuentra en tratamiento con amoxicilina 1,5mg /día durante seis meses para luego completar el tratamiento con una anexohisterectomía total laparoscópica programada.
Conclusión: Actualmente es bien conocido el uso de DIU como un factor de riesgo de actinomicosis pelviana, ésta causa una enfermedad inflamatoria crónica granulomatosa severa que se expresa frecuentemente como un absceso tubo ovárico con múltiples adherencias firmes a los tejidos adyacentes que requiere tratamiento quirúrgico que puede llevarse a cabo por laparoscopía, el uso de antibióticos previo a la cirugía reduce significativamente posibles complicaciones intraoperatorias.

INTRODUCCION
La actinomicosis urogenital es una infección rara del tracto genital inferior (TGI) y de la pelvis.
La especie más común en el humano es el Actinomices israelli (1) es un bacilo gram positivo ramificado no esporulado anaerobio facultativo o estricto considerado primariamente un patógeno oportunista, que puede constituir parte de la flora residente normal de la mucosa del TGI (2).
Causa una enfermedad inflamatoria crónica granulomatosa supurativa con focos purulentos rodeados de fibrosis densa con extensión a estructuras continuas que aparecen como un tumor único o múltiple que suele confundirse con neoplasias (3), es de curso lento y progresivo, en etapas avanzadas se forman fístulas hacia la piel, órganos o huesos adyacentes, la diseminación hematógena es rara, afecta diversos órganos, siendo las localizaciones más frecuentes cervicofacial, broncopulmonar y torácica (4). Presenta deterioro del estado general, cansancio, pérdida del apetito con significativa pérdida de peso, dolor abdominal o pélvico inespecífico, en algunos casos fiebre y leucocitosis. La incidencia de actinomicosis pélvica no es exactamente conocida5 aunque en los últimos veinte años ha aumentado la colonización durante la vida fértil debido al uso de DIU (6) hallándose en un 30% de las citologías exfoliativas de cérvix con tinción de Papanicolau en pacientes asintomáticas portadoras de DIU (7) siendo éste una causa necesaria pero no suficiente para desarrollar enfermedad pélvica invasiva ya que el actinomices no es por si mismo un microorganismo invasivo, sino que necesita de un medio que le facilite el acceso, como ser el trauma, cuerpos extraños (DIU, pesarios) o la vaginosis bacteriana que favorece un ambiente anaerobio propicio para el crecimiento. Actualmente se considera una infección polimicrobiana (8).
Es posible que la colonización no sea seguida de infección invasiva y esta forma sólo ocurra en mujeres susceptibles.
La primer forma de actinomicosis asociada a DIU es la endometriosis. Una masa pélvica o absceso tubo ovárico uni o bilateral representa la siguiente etapa del curso de la enfermedad, por lo que el diagnóstico suele ser tardío (9).

Figura 1. Muestra histológica: Visión panóramica.Colonias de actinomices y exudado inflamatorio.

CASO CLÍNICO
Paciente de 41 años premenopáusica que consultó por dolor abdominal bajo en hipogastrio inespecífico de tres meses de evolución y pérdida de peso de aproximadamente 8 kg. Como antecedentes presentaba ciclos menstruales regulares y uso de DIU durante 8 años. Al examen ginecológico se palpó tumoración anexial derecha móvil de 5x5cm aproximadamente, definida y de consistencia duroelástica. La TAC de pelvis sin contraste informó imagen redondeada heterogénea sólida con áreas periféricas quistícas de 5 cm de diámetro, CA 125: 59 mU, citología de Papanicolaou negativa para actinomices, exudado vaginal positivo para trichomonas vaginalis. Se realizó laparoscopía diagnóstica; como hallazgo intraoperatorio se observó en zona anexial derecha una formación polilobulada con adherencias firmes a útero, colon y Douglas con escaso líquido libre.
Se realizó lavado peritoneal y posteriormente anexectomía derecha laparoscópica por no reconocerse tejido ovárico sano.

RESULTADOS
El diagnóstico fue posible a través del estudio anatomopatológico luego de la ooforectomía y salpingectomía derecha laparoscópica que informó infiltrado inflamatorio agudo y crónico y presencia de colonias bacterianas vinculables a actinomices en los cortes de parénquima ovárico. Actualmente se encuentra en tratamiento con amoxicilina 1,5mg /día durante seis meses para luego completar el tratamiento con una anexohisterectomía total laparoscópica programada.

Figura 2. Tomografía computada muestra tumoración de densidad sólida que hace cuerpo con el útero.

DISCUSIÓN
La actinomicosis pelviana representa un desafío diagnóstico.
Exceptuando la actinomicosis cervicofacial, el resto de las distribuciones anatómicas son confundidas con tumores (10).
Si bien es frecuente el hallazgo de actinomices en la citología de Papanicolaou en pacientes portadoras de DIU, aumentando la colonización en forma exponencial al tiempo de uso y siendo la enfermedad invasiva casi exclusiva de estas pacientes (11), aún así no se ha demostrado que éste y otros estudios como la inmunoflurescencia, el cultivo de muestras de endocérvix y endometrio sean efectivos para el diagnóstico y prevención de la actinomicosis pélvica, ya que no son lo suficientemente sensibles ni específicos (12).
A nivel del TGI el ovario sería el órgano más afectado produciendo síntomas indistinguibles de transtornos inflamatorios o neoplásicos (13) haciéndose imprescindible el estudio microbiológico y anatomopatológico para lograr un diagnóstico definitivo.
El manejo no ha variado en los últimos años y se basa en tratamiento antibiótico prolongado debido a la naturaleza anaerobia, avascular y necrótica de la infección, el actinomices es sensible a la mayoría de los antibióticos. La penicilina en altas dosis, la droga de elección, se comienza con 2 a 20 millones por día durante cuatro semanas, luego 2 a 4 gr. por día durante 12 a 18 meses, la duración total del tratamiento no está estandarizada (14). El drenaje quirúrgico de los abscesos o excéresis de órganos afectados estaría indicado. Se ha registrado una alta tasa de recurrencia luego del tratamiento antibiótico sin resección quirúrgica de las aréas afectadas, la asociación de estos logra tasas de curación del 90%.
La mortalidad de la actinomicosis abdominal es muy baja (15).

Figura 3. Pieza quirúrgica. Anexectomía derecha.

La tomografía es la técnica de elección para el estudio de los abscesos abdominales y pélvicos.
La remoción del DIU estaría indicada siempre, pudiendo recolocarse luego de cuatro semanas de tratamiento antibiótico y con citología de Paoanicolaou negativo (16).
La actinomicosis pélvica invasiva es una enfermedad severa que puede requerir abordaje quirúrgico extensivo (17). El uso de antibióticos prequirúrgico por tiempo prolongado disminuiría los riesgos de complicaciones intraoperatorias debida a la fibrosis extensiva (18).

BIBLIOGRAFÍA
1. Merki-Feld G, Lebeda E, cols. The incidence of actinomyces-like organisms in Papanicolaou-stained smears of copper-and levonogestrel-releasing intrauterine devices. Contraception 2000; 61: 365-8.
2. Burlando S, Paz L, Defeo L, cols. Absceso ovarico por actinomyces sp. en ausencia de un dispositivo intrauterino. Medicina 2001; 61: 577-80.
3. Martin D, Gelder M. Infecciones postoperatorias en ginecología. Copeland 1998;28:547-52.
4. Mtaallah M, Hassouna J, Bouzit T, cols. Actinomycose pelvienne pseudotumorale avec atteinte multiradiculaire. Gynécologie obstétrique & fertilité 2005; 5: 24-7.
5. Lippes J. Pelvic actinomycosis: a review and preliminary look at prevalence. Am J Obstet Gynecol, 1999; 180: 265-269.
6. Cobellis L, Messalli E, Pierno G. Pelvic actinomycosis in menopause: a case report. Maturitas, 2001; 39: 79-81.
7. Noomene F, Zoveri K, Kallel W. Actinomycose abdominale. Presse
Med 2003; 32: 698-700.
8. Soria Aledo V, Flores Pastos B, Carrasco M. Abdominopelvic
actinomycosis: a serius complication in intrauterine device users. Acta obstet gynecol scand 2004; 83: 863-5.
9. Bessenay F, Bonnier P, Cohen D. Pelvic tumoral actinomycosis: a difficult diagnosis. Two case reports. Contracept fertile sex 1999; 27: 56-60.
10. Alegria J, Paz Gonzalez M, Galleguillos M, cols. Revisión de infección pelviana por actinomyces: presentación de un caso clinico. Rev Chil Radiol 2003; 9: 4-8.
11. Wagenlehner F, Mohren B, Naber K, cols. Abdominal actinomycosis. Clin microbial infect 2003; 9: 881-5.
12. Yi-Chun L, Min D, Holcomb K, cols. Computed Tomography guided core needle biopsy diagnosis of pelvic actinomycosis. Gynecologic oncology 2000; 79: 318-323.
13. Hamid D, Baldauf J, Cuenin C, cols. Treatment strategy for pelvic actinomycosis: case report and review of the literature. Eur J obstet gynaecol reprod boil 2000; 89: 197-200.
14. Koneman E, Allen S, Janda W. The anaerobic bacteria. Diagnostic microbiolog 1997: 709-84.
15. Ko-Kivok P, Charasson A, Halasz A. Pelvic actinomycosis abscess and intrauterine device. Contracept fertile sex 1997; 25: 239-41.
16. Suirco N, Ribaldone R, Baj G. A moderm diagnostic dilemma: pelvic malignancy versus actinomycosis. Eur J Gynaecol oncol 1999; 20: 74.
17. Howman M, Ben Ghorbel I, Ben Achour N. Actinomycose vertebralé avec compression medullaire. Rev Med Intern, 2001; 22: 567-70.
18. Robbins Pathologic basis of disease, 6th Ed, 1999 Sauders Company. Philadelpia.