Degeneración hepato cerebral crónica adquirida

Lucas Romano, Rubén Alfredo Femminini

Rev HPC ; :


RESUMEN
La Degeneración Hepatocerebral Crónica Adquirida (DHCA) es un trastorno heterogéneo raro que puede ocurrir en pacientes con enfermedad hepática crónica, descripto por primera vez en 1914 por van Woerkom. El mecanismo fisiopatológico del cuadro no está completamente definido, y probablemente sea de origen multifactorial. El patrón radiológico característico muestra hiperintensidad en T1 a nivel de ganglios basales en Resonancia Magnética cerebral (RM). Describimos un paciente con síndrome de Budd-Chiari, mioclonías e hiperintensidad en T1 a nivel de globo pálido y sustancia nigra bilateral en RM.

ABSTRACT
Chronic acquired hepatocerebral degeneration (CAHD) is a rare heterogeneous disorder that can occur in patients with chronic liver disease, initially described in 1914 by van Woerkom. The spectrum of clinical presentations can be neuropsychiatric , movement disorder, or both. Neuroradiological patterns show a specific magnetic resonance (MR) imaging appearance with a hyperintense T1 signal in the basal ganglia and substantia nigra. We describe a patient with Budd-Chiari syndrome, myoclonus and T1 hyperintensity in pallidum and substantia nigra in MR.

Palabras Claves: hepatocerebral degeneration, acquired non-Wilsonian hepatocerebral degeneration, myoclonus, movement disorder, basal ganglia T1 hyperintensity, Budd-Chiari syndrome.

INTRODUCCIÓN
La Degeneración Hepatocerebral Crónica Adquirida (DHCA) es un trastorno heterogéneo raro que puede ocurrir en pacientes con enfermedad hepática crónica, con un amplio espectro de manifestaciones neurológicas (1). Fue descripto por primera vez en 1914 por van Woerkom (2), pero con el término de DHCA "no Wilsoniana" por Victor et al. (3). El patrón radiológico característico muestra hiperintensidad en T1 a nivel de ganglios basales en la Resonancia Magnética cerebral (RM) (4-10). Describimos un paciente con síndrome de Budd-Chiari, mioclonías e hiperintensidad en T1 a nivel de globo pálido y sustancia nigra bilateral en RM.

CASO CLÍNICO
Mujer de 60 años edad, con historia de insuficiencia hepática crónica, hipertensión portal, várices esofágicas y ascitis secundaria a Síndrome de Budd Chiari idiopático, de 13 años de evolución. Relata cuadro insidioso en los últimos 10 meses de sacudidas breves y bruscas en miembros superiores y tronco, discapacitantes. En el examen neurológico presentaba sacudidas mioclónicas negativas multifocales (miembros superiores y tronco), espontáneas y de acción, con patrón irregular y arrítmico (disability rating score modificada: 7) (11), no inducidas por estímulos sensitivos, visuales o auditivos. No presentaba temblor, rigidez ni bradicinesia. Los hallazgos de laboratorio mostraron una moderada anemia (hemoglobina: 10.4 gr/dl); tiempo de protrombina: 21 segundos, concentración: 38 %; bilirrubina total: 1,29 mg/dl (valor de referencia: 0,30-1 mg/dl); bilirrubina directa: 0,58 mg/dl (valor de referencia: 0-0,20 mg/dl); bilirrubina indirecta: 0,71 mg/dl (valor de referencia: 0,30-0,80 mg/dl); fosfatasa alcalina: 552 UI/l (valor de referencia: 39-240 UI/l); gama glutamil transpeptidasa: 77 UI/l (valor de referencia: 7-32 UI/l); aspartato aminotransferasa: 49 UI/ (valor de referencia:10-35 UI/l); alanina transferasa: 22 UI/l (valor de referencia: 10-35 UI/l); lactato deshidrogenasa: 549 UI/l (valor de referencia: 240-480 UI/l; y concentración arterial elevada de amonio (297 ug/dl, valor de referencia: 19-82 ug/dl). La RM cerebral mostró atrofia cortical moderada e hiperintensidad en T1 a nivel del globo pálido y sustancia nigra bilateral simétrica (figura 1). Se efectuó tratamiento sintomático de las mioclonías con clonazepam a dosis crecientes (hasta dosis 2 mg/día), con discreta mejoría (disability rating score: 5).

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Figura 1 y 2. RM cerebral: atrofia cortical a predominio de áreas fronto-temporales, hiperintensidad en T1 a nivel de globo pálido y sustancia nigra y bilateral simétrica (flecha).

Discusión
Dos formas de degeneración hepatocerebral crónica han sido descriptas: la forma familiar de degeneración hepatolenticular autosómica recesiva o Enfermedad de Wilson (12,13) y la adquirida no familiar o DHCA. Esta última es el resultado de una gran variedad de enfermedades hepáticas, que incluyen afección del parénquima (cirrosis, hepatitis agudas-crónicas, hemocromatosis), enfermedad colestática (colangitis esclerosante, cirrosis biliar primaria) o shunts porto-sistémicos (intra-extra hepático). Pacientes sin historia o evidencia de enfermedad hepática también pueden presentar cuadro simil DHCA (14). El amplio espectro de manifestaciones neurológicas de la DHCA comprende: 1- alteración neurocognitiva (delirio, apatía, letargo, somnolencia) (15-17); 2- movimientos anormales (corea, distonía, temblor, mioclonías) (1-18); 3- parkinsonismo (19); 4- síndrome cerebeloso (ataxia, disartria) (20) y 5- mielopatía (21). En la gran mayoría de los casos, se presenta como alteración neurocognitiva, movimientos anormales o ambas, y dentro de este último grupo, mas frecuentemente como temblor o corea (1).
El patrón radiológico característico muestra hiperintensidad en T1 a nivel de ganglios basales en la RM4- (10). Frecuentemente se observa atrofia cortical frontoparietal y cerebelosa. En nuestro caso la RM también mostró hiperintensidad en T1 a nivel de la sustancia nigra bilateral. Sin embargo cerca del 70-90% de pacientes con afección hepática independientemente de presentar o no síntomas, presentan este patrón radiológico (22-23). Existe una correlación demostrada entre el grado y extensión de la hiperintensidad en la RM y la severidad de la afección hepática (6,8), pero discutida en relación a las manifestaciones neurológicas (8,24 26).
El mecanismo fisiopatológico no está completamente definido, y probablemente sea de origen multifactorial. Se postula como causa la acumulación de sustancias tóxicas tales como amonio, aminoácidos aromáticos y manganeso (18,27,28,29), sumado a la vulnerabilidad de estas áreas a la hipoperfusión e hipoxia (30).
El manejo de estos pacientes es dificultoso, sin un tratamiento actualmente establecido (31). Reportes de mejoría incluyen: dieta con lactulosa (1), terapia con aminoácidos de cadena ramificada (32) o transplante hepático (17). Tampoco se cuenta con información para el manejo sintomático de las manifestaciones hiperkinéticas, excepto síntomas parkinsonianos con levodopa (19).

CONCLUSIÓN
El caso descripto reúne los hallazgos clínicos y radiológicos presentes en la DHCA, por enfermedad hepática crónica.
Correspondencia: Lucas Martín Romano

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