Matías Silva, Guillermo Guiñazú, Maximiliano Matteoda

Rev HPC ; :

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Un varón de 49 años de edad consultó por lumbociatalgia crónica de aproximadamente 3 años de evolución, presentando actualmente episodios más frecuentes y refractarios al tratamiento médico habitual (ejercicios, calor, AINEs, OXA B12).
Al examen físico se encontraba afebril y en buen estado general, con signo de Lasegue negativo y reflejos osteotendinosos conservados.
Al interrogatorio se identificó además, impotencia sexual de varios meses de evolución. Radiografía previa de columna lumbosacra normal y posterior realización de imágenes por resonancia magnética (IRM)(fig 1).

Figura 1.(a) corte sagital secuencia spin-echo T1 (b) corte sagital secuencia spin-echo T2 (c) corte sagital secuencia fatsat con contraste (d) corte axial secuencia spin-echo T1 (e) corte axial secuencia spin-echo T2 (f) corte axial secuencia fat-sat con contraste. En las imágenes se visualiza a nivel del conducto raquídeo y por detrás de los cuerpos de L4 y L5 una imagen tubular que ocupa y rellena la totalidad del espacio tecal a ese nivel. La misma es hiperintensa en las imágenes potenciadas en T1 y heterogénea, predominantemente hiperintensa en secuencias ponderadas en T2. Presenta tras la administración de contraste EV. un realce moderado y difuso.

¿CUAL ES SU DIAGNÓSTICO?
Dentro de las lesiones intradurales extramedulares y teniendo en cuenta la edad del paciente, características de presentación clínica e imagenológica, los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son en primer lugar el ependimoma, con su variante mixopapilar. Debemos considerar también el astrocitoma, el hemangioblastoma y menos frecuentemente el subependimoma y el ganglioma. Otros diagnósticos diferenciales se incluyen en el cuadro 1.
Con la sospecha diagnóstica de ependimoma mixopapilar, se procedió a la realización de una biopsia quirúrgica, la cual informó la presencia de tejido fibroconectivo esclerohialinizado, con focos de inflamación crónica vinculados con una ARACNOIDITIS CRÓNICA.

Cuadro 1. Diagnósticos diferenciales

Neoplasia del cordón espinal y el filum terminal (1) Común: - Ependimoma mixopapilar extramedular. - Astrocitoma - Hemangioblastoma

Menos común: - Subependimoma - Ganglioma - Paraganglioma / tumor neuroectodérmico - Schwanoma / neurofibroma

Infiltración tumoral. (x procesos hematológicos malignos) - Linfoma/leucemia.

Mtts. - Diseminación leptomeníngea.

Proceso Infeccioso. - Meningitis bacteriana, viral, fúngica,TBC.

Proceso inflamatorio. - Aracnoiditis.

Hemorragia intratecal.

Sangrado tumoral.

Fístula arterio venosa.

DISCUSIÓN
La aracnoiditis es un proceso inflamatorio de las leptomeninges vertebrales que produce adherencias de los nervios de la cauda equina al saco tecal y entre ellos. (2)
Etiológicamente las causas de aracnoiditis son múltiples (cuadro 2). En el pasado se la vinculaba frecuentemente a procesos infecciosos, fundamentalmente tuberculosis y sífilis. Actualmente la mayoría de las cicatrices aracnoideas son secundarias a cirugía vertebral previa o inyección intratecal de contraste o anestésicos.
Otras causas incluyen las meningitis víricas o bacterianas, la hemorragia intratecal y los traumatismos. (2)
Si tras una exhaustiva búsqueda de los factores causales, éstos no se pueden identificar, se llega al diagnóstico de aracnoiditis idiopática primaria (3), tal como sucedió con nuestro paciente.
Si bien su patogenia es aún poco clara, en ésta se identifican varias etapas, las cuales comienzan con una radiculitis.
En las etapas iniciales se produce inflamación leptomeníngea con hiperemia y tumefacción de las raíces nerviosas. Se produce una mínima proliferación fibroblástica y depósitos de colágeno.
Durante la 2º etapa, hay un incremento de la proliferación fibroblástica y depósitos de colágeno. El edema en las raíces nerviosas disminuye, pero éstas se vuelven adherentes unas con otras y con el saco tecal.
En la etapa final, o "aracnoiditis adhesiva", hay un marcado engrosamiento leptomeníngeo, con depósitos densos de colágeno, los que pueden producir un encapsulamiento completo de las raíces nerviosas y meninges.
Los fagocitos y enzimas fibrinolíticas son depurados a través de la aracnoides, perpetuándose dichos cambios, con persistencia de las bandas fibrosas previamente formadas. (4)
Independientemente de la etiología, la presentación clínica es similar, y los síntomas suelen desarrollarse de meses a años tras el episodio causante. Usualmente los pacientes presentan un dolor lumbar vago e inespecífico con un patrón de afectación mono a multirradicular de intensidad leve a fulminante (2,4).
Otros signos y síntomas incluyen; cambios sensitivos, motores y en reflejos osteotendinosos de miembros inferiores; impotencia sexual; disfunción vesical e intestinal (4).
La mielografía permite evaluar los contornos del espacio aracnoideo, las raíces nerviosas de la cauda equina y el flujo normal o anormal del material de contraste.
Las imágenes de tomografía computada (CT), especialmente con mielotomografía, representa con mayor detalle el saco tecal, las vainas de las raíces nerviosas y la cauda equina.
Las IRM presentan una sensibilidad, especificidad y precisión comparativamente favorables respecto a la mielografía y la TC con contraste. Las mismas se estiman del 92%, 100% y 99% respectivamente. (4)
Las secuencias ponderadas en spin-echo T2, permiten una mejor visualización del agrupamiento radicular. (2)
El comportamiento tras la administración del material de contraste E.V. es variable; pueden observarse realces mínimos o pronunciados de las raíces nerviosas o en ocasiones estar ausente. (2)
Un marcado realce por múltiples depósitos subaracnoideos, suele visualizarse en la diseminación tumoral leptomeníngea. Este hallazgo debe ser tenido en cuenta y es particularmente importante en pacientes con tumor sistémico conocido.
La apariencia en IRM de la aracnoiditis se clasifica típicamente en 3 grupos (4).
En el Grupo I, se observa un conglomerado de raíces adheridas en posición central. En el Grupo II las raíces nerviosas están adheridas a las meninges en su periferia, dando el signo del "saco vacío". En el Grupo III se visualiza una masa inflamatoria que rellena el espacio subaracnoideo, con aspecto de seudotumor.
El dolor neurogénico producido por la aracnoiditis es muy complejo. La exacta relación entre la afectación anatómica de la aracnoiditis y el dolor no está claramente documentada. Tratamientos efectivos a largo plazo son difíciles de obtener.
La terapia es paliativa y tiende a mitigar algunos síntomas, aliviar el dolor y brinda asistencia al progresivo deterioro funcional.
Un manejo multidisciplinario que provea fármacos, fisioterapia, ejercicios y psicoterapia es lo recomendado. Tratamientos efectivos a largo plazo son difíciles de obtener.
Entre los fármacos utilizados se encuentran los anti convulsivantes carbamazepina (5), gabapentin y fenitoina, relajantes musculares como el baclofeno y magnesio, así como el antidepresivo tricíclico velafaxine. Otras modalidades terapéuticas incluyen la infusión intratecal o epidural de corticosteroides, la neuroestimulación espinal y la lisis quirúrgica de adherencias o remoción del tejido cicatrizal. Las nuevas técnicas terapéuticas incluyen la lisis de adherencias intratecales por vía endoscópica y la aplicación local de sustancias para prevenir la formación de cicatrices (3).
En resumen, la aracnoiditis espinal es una entidad poco frecuente que posee una presentación clínica solapada, lenta progresión y síntomas inespecíficos.
En pacientes estudiados por dolor lumbar, radiculopatía y mielopatía, se hace relevante el reconocimiento de esta entidad y sus características imagenológicas para una adecuada detección y precoz tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA
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4. St.Amour TE, Hodges SC, Laakman RW, Tamas DE. MRI of the spine.Cap. 25 (pag.265-72),31, 32,43 y 60 (pag.631-3).
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15. Benign Lumbar Arachnoiditis: MR Imaging with Gadopentetate Dimeglumine-AJNR 1900; 1:763-770. AJNR 55:873-880.